При подозрении на рак шейки матки обследование должно начинаться с осмотра стенок влагалища и шейки ложкообразными зеркалами и влагалищными подъемниками. Зеркала нужно вводить бережно, продвигать их к сводам постепенно, чтобы не травмировать опухоль и не вызвать кровотечение. Затем производится двуручное влагалищное и прямокишечно-влагалищное исследование.
По внешнему виду рак шейки матки на ранних стадиях развития (особенно при экзофитной форме) сходен с доброкачественными заболеваниями ее (псевдоэрозиями). В области ракового очага отмечаются различной величины мелкобугристые и крупные разрастания либо дефект ткани, напоминающие истинную эрозию. Асимметрия рисунка, четкость и фестончатость краев, а иногда выраженная тенденция к распространению на стенки влагалища свидетельствуют о развитии рака. При экзофитной форме роста опухоли часто уже после одного осмотра можно определить вид заболевания. Для раковой опухоли характерно выраженное уплотнение, хрупкость, легкая кровоточивость при малейшей травме, прикосновении инструмента к видимому поражению на влагалищной части или зондировании, даже при пальцевом исследовании.
При эндофитной форме заболевания шейка матки плотная, увеличена в размере, покрыта слизистой оболочкой темно- багрового цвета, на которой часто видна сеть мелких поверхност
но расположенных кровеносных сосудов. Раковая опухоль легко травмируется, кровоточит, распадающиеся участки покрываются гнойными налетами и темными корками, образовавшимися при надрыве и распаде новообразования. Опухолевый узел может располагаться в толще шейки, которая увеличивается в объеме, нередко становится асимметричной, приобретает хрящеподобную консистенцию. Если такие изменения появляются даже на небольшом участке, для подтверждения или исключения диагноза рака проводится биопсия. При эндофитной форме рака шейка матки может быть полностью разрушена кратерообразной язвой, прикосновение к которой вызывает кровотечение.
Вследствие потери тканевой эластичности и упругости форма, вид и окраска пораженного участка после надавливания на него инструментом не восстанавливаются так быстро, как это свойственно здоровым тканям.
Нередко наблюдаются смешанные формы, имеющие признаки как экзофитно, так и эндофитно растущего рака.
После обследования шейки с помощью зеркал обязательно двуручное влагалищное и влагалищно-прямокишечное исследование. При эндофитных формах рака бимануальное влагалищное исследование дает возможность установить размеры шейки, ее конфигурацию и консистенцию. Если матка увеличена, четкая граница между телом и шейкой ее отсутствует, можно заподозрить переход опухоли на матку. Шейка матки имеет бочкообразную форму, расширена до 8—10 см в диаметре, особенно во влагалищной части. С помощью прямокишечно-влагалищного исследования определяется состояние крестцово- маточных связок, параметральной клетчатки, степень вовлечения в процесс прямой кишки. Инфильтрат, определяемый в параметральной клетчатке, может быть бугристым, очень плотной консистенции, что характерно для опухолевого процесса, или плоскостным, напоминающим воспалительный. При ректовагинальном исследовании вся шейка располагается между указательным пальцем, введенным во влагалище, и средним пальцем, введенным в прямую кишку, и выявляются размеры надвлагалищной ее части.
Пробы Хробака и Сиредея, основанные на ломкости тканей, из-за возможности травмирования опухолей и малой диагностической ценности применять при раке шейки матки нецелесообразно.
Цветная диагностическая проба, предложенная Шиллером, заключается в прикладывании 2—3 раза подряд ватных шариков, смоченных раствором Люголя (на 1 —1,5 мин), к обнаженной ложкообразными зеркалами шейке. Пораженные раком участки не окрашиваются и выглядят светлыми люголеотри- цательными пятнами на светлом фоне слизистой оболочки шейки. Проба Шиллера не является специфичной для рака. Ткани, содержащие мало гликогена, могут не окрашиваться (эрозии,
эктропион, лейкоплакия). Однако темно-бурый цвет указывает на отсутствие рака, а неокрашенные участки — на патологические изменения эпителия и необходимость уточнения характера их.
При цитологическом методе исследования изучаются клеточный состав и клеточное соотношение влагалищных и шеечных выделений. Цитодиагностика отличается простотой, возможностью массового и многократного применения, отсутствием осложнений, высокой эффективностью.
Материал для цитодиагностики берется несколькими способами: аспирацией выделений из заднего свода, шеечного канала или полости матки; протиранием влагалищной части шейки матки и заднего свода марлевым шариком, который затем выжимается на предметное стекло двумя пинцетами; пункцией подозрительного участка; поверхностным соскобом его; методом смыва поверхности шейки матки.
Наиболее простым и эффективным методом получения материала являются мазки, которые берутся с пораженной поверхности или области наружного маточного зева шпателем, из цервикального канала — ложечкой Фолькмана или браншей пинцета. Полученный материал наносится на предметное стекло, высушивается, после фиксации и окрашивания изучается. Цитологическое исследование является весьма эффективным методом диагностики фоновых процессов на шейке матки, дисплазий, преинвазивного и инвазивного рака. Сравнительно невысокая частота ложноотрицательных заключений делает его незаменимым при массовых обследованиях. При подозрении на злокачественное поражение шейки матки для гистологического подтверждения диагноза производится биопсия после уточнения локализации процесса с помощью кольпоскопа.
Кольпоскопический метод заключается в визуальном обследовании шейки матки и влагалища с помощью аппарата, состоящего из бинокулярной оптической системы, дающей увеличение в 10—30 раз. Шейка обрабатывается 3 % раствором уксусной кислоты, под действием которой слизь растворяется, атипичный эпителий бледнеет, или 1—2 % раствором Люголя, после воздействия которого атипичный эпителий становится светло- желтым. Нормальная слизистая оболочка шейки матки выглядит гладкой, блестящей, сочной. Кольпоскопическое исследование имеет большое значение для наиболее раннего выявления поражения, т. е. преинвазивного периода рака и начальной стадии инвазии. Преинвазивный рак кольпоскопически может выглядеть как любой вид атипичного эпителия (мозаика, лейкоплакия и т. д.). Сосудистая атипия с хаотически расположенными неанастомозирующими сосудами причудливой формы, сильно извитыми, имеющими вид шпилек,— признак возможного рака. При раке определяются опухолевые возвышения различных размеров стекловидно-красного или желтого Цвета.
Наиболее точным и изученным методом ранней диагностики рака шейки матки является гистологическое исследование кусочка опухолевой или подозреваемой на опухоль ткани. Биопсию нужно применять во всех случаях неясного диагноза и при подозрении на рак. Если при гинекологическом или цитологическом обследовании предполагается раковая опухоль, больную необходимо отправить в онкологический диспансер, где при подтверждении диагноза будет проведено лечение. Биопсия, произведенная задолго до лечения, может вызвать инфицирование опухоли и ее метастазирование. При наличии подозрительных на рак симптомов и отсутствии клинически выраженного поражения помимо биопсии шейки матки целесообразны аспирационная биопсия содержимого матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.
Если при гистологическом исследовании рак не подтверждается, но по данным анамнеза, клинического и кольпоскопического обследования есть основания подозревать злокачественную опухоль — больная берется под наблюдение. В гинекологическом стационаре ей проводится повторное углубленное обследование с применением клинического, эндоскопического и цитологического методов исследования, а при необходимости повторная биопсия, конусовидная ампутация или электроэксцизня шейки матки с последующим исследованием серийно- ступенчатых срезов всего препарата. При сопоставлении не всегда однозначных результатов врач должен сделать логический вывод из всей совокупности данных, чтобы прийти к окончательному заключению и назначить строго индивидуальное лечение.
Если устанавливается диагноз рака шейки матки, определяется и стадия распространения процесса. По принятой в нашей стране Международной классификации, при первой стадии раковая опухоль строго ограничена шейкой матки; при второй — рак инфильтрирует параметрии на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант), или влагалище, не переходя на нижнюю треть его (влагалищный вариант), или тело матки (маточный вариант); при третьей стадии карциноматозная инфильтрация по параметрию на одной или обеих сторонах переходит на стенку таза (при ректоваги- нальном исследовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза — параметральный вариант) либо на нижнюю треть влагалища (влагалищный вариант) или определяются изолированные метастазы в малом тазу при относительно небольшом первичном очаге на шейке матки; при четвертой стадии рак переходит на мочевой пузырь, прямую кишку или распространяется за пределы малого таза. В 1950 году Международный конгресс акушеров-гинекологов решил ввести в эту классификацию дополнительную рубрику «стадия 0» для учета преинвазивного (интраэпителиального) рака. Более совершенна классификация Международного противоракового союза по
системе TNM (Т—первичная опухоль, N — регионарные лимфатические узлы, М — отдаленные метастазы), которая дает возможность детализировать степень местного и регионарного распространения рака шейки матки, что имеет практическое значение при выборе лечения.
Под термином «интраэпителиальная карцинома шейки матки», «рак in situ», подразумевается морфологически злокачественный процесс в эпителии, локализованный в области влагалищной части шейки матки, цервикальном канале или эндометрии. При интраэпителиальной карциноме эпителий слизистой оболочки шейки матки принимает вид и характер раковой опухоли, но инфильтративный рост в подлежащие ткани и метастазы отсутствуют. Описания морфологической картины интра-эпителиального рака шейки матки не вполне однотипны, и нет единого суждения о том, начало ли это рака или только предраковое состояние. При раке in situ у 17—20 % больных шейка матки не изменена, но у большинства отмечаются различные патологические нарушения. Средний возраст больных преинвазивным раком на 7—10 лет меньше, чем инвазивным. Можно предположить наличие сравнительно длительного латентного периода, предшествующего инвазии. Клиника преинвазивного рака не имеет никаких специфических черт и сходна, с одной стороны, с предраковым состоянием шейки матки, а с другой — с начальной формой инвазивного рака шейки матки. Диагноз рака in situ устанавливается путем исследования влагалищных мазков и биопсии.
Лечение интраэпителиальной карциномы проводится строго индивидуально, с учетом возраста женщины, сопутствующих заболеваний половых органов, особенностей детородной функции, степени распространения патологического процесса и др. У молодых женщин при внутриэпителиальной карциноме шейки матки можно ограничиться электроконизацией, клиновидным иссечением, невысокой ампутацией шейки матки с обязательным патогистологическим исследованием всего удаленного препарата. Электрокоагуляцию при раке in situ проводить не следует, так как у половины больных наблюдаются рецидивы интраэпителиальной карциномы или развитие истинного рака. Всем больным, подвергнутым консервативному лечению, необходимо проводить постоянный цитологический контроль содержимого цервикального канала шейки матки, а при подозрительной картине — гистологическое исследование соскоба из канала.
Рак тела матки встречается обычно после 40 лет, однако в 1,5—13 % случаев отмечается и в более молодом возрасте.
Выделяется два патогенетических варианта рака тела матки. При первом, который устанавливается у 60—70 % больных, отмечаются нарушения жирового и углеводного обмена, гиперпластические процессы в эндометрии (рецидивирующая гиперплазия, полипоз эндометрия в климактерическом периоде и во время менопаузы). При гистологическом изучении опухоли чаще
выявляются высокодифференцированные или зрелые формы железистого рака. Клиническое течение заболевания сравнительно благоприятное. При втором варианте эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или вообще не выявляются, чаще встречаются железисто-солидные и солидные формы рака.