Дисфункциональные маточные кровотечения
Это кровотечения, обусловленные нарушениями нейрогормональной регуляции в системе гипоталамус — гипофиз— яичники — матка и не связанные ни с органическими поражениями половых органов, ни с системными болезнями.
Причины их возникновения разнообразны: нарушение секреции гормонов на различных уровнях, психические потрясения, гиповитаминозы, интоксикации организма, нарушения функций других желез внутренней секреции.
Дисфункциональные маточные кровотечения возникают в юношеском, репродуктивном периодах и в периоде пременопаузы. Наиболее часто — в период полового созревания (ювенильные кровотечения) и в переходном периоде (климактерические кровотечения), а в репродуктивном периоде, вследствие устойчивой регуляции в системе гипоталамус — гипофиз — яичники, — реже.
В результате расстройства регуляции менструального цикла фолликул персистирует с выделением большого количества эстрогенов или вследствие атрезии фолликулов наступает состояние гипоэстрогении. И в том и в другом случае начинается избыточный рост эндометрия с последующим нарушением кровообращения, образуются участки дистрофии и некроза, и эндометрий медленно неравномерно отторгается.
Диагностика. Клинически это определяется по обильным, продолжительным, без болей кровотечениям после задержки менструации до 4—8 недель, иногда (при атрезии фолликулов) — на 3—4 месяца. В процессе кровотечения порой возникают симптомы анемии (особенно при ювенильных кровотечениях) и вторичные нарушения свертывания крови.
Диагноз основывается на данных возраста больной, анамнеза, клинических признаках болезни.
Тактика. Больные с маточными кровотечениями подлежат госпитализации. Их транспортируют в стационар машиной скорой помощи на носилках или самостоятельно, в зависимости от силы кровотечения, степени анемизации организма и общего состояния.
Лечение. Для уменьшения кровотечения до госпитализации больной можно назначить утеротонические средства (питуитрин, окситоцин, маммофизин или гифотоцин, по 1 мл внутримышечно), препараты, повышающие свертываемость крови (глюконат или хлорид кальция — 10 % раствор 10 мл внутривенно или внутримышечно, аминокапроновую кислоту — 3 г внутрь), а также рефлекторные средства (холод на низ живота, тампон с хлорэтилом, хлористым кальцием или гемостатическую губку во влагалище).
Наблюдать и лечить амбулаторно больную с дисфункциональным маточным кровотечением можно, если кровянистые выделения незначительные, нет признаков анемизации организма, если менее полугода назад у нее выскабливалась слизистая оболочка полости матки. В случае неэффективности лечения или рецидива кровотечения на фоне проводимой терапии больная подлежит срочной госпитализации.
Внематочная (эктопическая) беременность
Это основная причина внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. В последнее время такие тяжелые состояния, при которых требуется оказание Неотложной оперативной помощи женщинам, учащаются.
К развитию эктопической беременности приводят воспалительные процессы гениталий, инфантилизм, нарушение перистальтики маточных труб, эндокринные Расстройства, оперативные вмешательства на маточных трубах, опухоли, эндометриоз, то есть все, что способствует нарушению движения плодного яйца по маточной трубе.
При внематочной (эктопической) беременности плодное яйцо наиболее часто находится в маточной трубе (ее ампулярном, интерстициальном или истмическом отделах), реже — в яичнике, рудиментарном роге матки, в брюшной полости (первичная и вторичная брюшная беременность).
Плодное яйцо имплантируется в слизистой оболочке маточной трубы, ворсинки трофобласта быстро внедряются в стенку трубы, мышечный слой которой гипертрофируется и все-таки не может обеспечить нормальные условия для развития плодного яйца, и на 4—6-й неделе трубная беременность прерывается (редко она продолжается более 8 недель).
Диагностика. По клиническому течению различают прогрессирующую и нарушенную трубную беременность. Последняя протекает по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы.
Если плодное яйцо имплантировано в ампулярной части маточной трубы, беременность прерывается по типу трубного аборта. При этом разрывается внутренняя стенка плодовместилища, плодное яйцо отслаивается от стенок трубы и при ее сокращениях вместе с кровью выбрасывается в брюшную полость. Если плодное яйцо имплантировано в истмическом или интерстициальном отделе, беременность прерывается по типу разрыва трубы и всегда сопровождается обильным внутренним кровотечением.
Установить прогрессирующую внематочную беременность в ранние сроки трудно. В это время в организме женщины происходят изменения, свойственные беременности (сомнительные и вероятные признаки): несколько увеличивается и размягчается матка в связи с образованием децидуальной оболочки, гипертрофией мышечного слоя. Во время влагалищного исследования в области придатков матки определяется тестоватость или опухолевидное образование. Лабораторным путем выявляются положительные биологические или иммунологические реакции на беременность. Диагноз уточняется по результатам динамического наблюдения за больной, УЗИ, лапароскопии.
Диагностика разрыва маточной трубы основана на клинической картине состояния, которая достаточно типична: внезапные сильные боли внизу живота с иррадиацией в плечо, лопатку, прямую кишку, холодный пот, снижение артериального давления, иногда потеря сознания, пульс частый, слабый. Отмечаются бледность и цианоз. Живот при пальпации болезнен, выявляются слабо положительные симптомы раздражения брюшины.
Перкуторно определяется притупление в отлогих части живота. Температура тела нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс.
Во время влагалищного исследования нередко обнаруживаются скудные кровянистые выделения из канала шейки матки, повышенная подвижность матки, а в области придатков — пастозность или опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен. При попытке смещения шейки матки кпереди также возникает резкая болезненность.
Когда беременность прерывается по типу трубного аборта, диагноз поставить труднее. У женщины появляются приступообразные боли внизу живота (чаще на стороне беременной трубы), кратковременное обморочное состояние, мажущие кровянистые выделения из половых путей. В результате влагалищного исследования определяются увеличенная матка мягкой консистенции, небольшая болезненность при смещении шейки кпереди, опухолевидное образование в области придатков матки, болезненное, ограниченное в подвижности. У некоторых больных уплощены боковой и задний своды влагалища.
Для диагноза имеют большое значение результаты сбора анамнеза, правильной оценки симптомов заболевания и данных осмотра больной. У женщин с контрацептивом в матке, как и у использующих средства гормональной контрацепции, не исключается возникновение внематочной беременности. При появлении кровянистых выделений у таких женщин их надо тщательно обследовать.
Тактика. Если у больной подозревается внематочная беременность, ее нужно немедленно госпитализировать. Транспортировать больную нужно в ближайший гинекологический стационар, обязательно машиной скорой помощи, если выявлены признаки внутрибрюшного кровотечения — на носилках. Никакие консервативные лечебные мероприятия по остановке кровотечения и подъему артериального давления не выполняют, чтобы не усугубить состояние больной и не усилить кровотечение.
Лечение оперативное. Операции, как правило, выполняются в экстренном порядке, по жизненным показаниям. Ошибки в диагностике и промедление с выполнением операции опасны для здоровья, а иногда и для Жизни больной. Удаляется беременная труба, или выполняется микрохирургическая операция. Адекватное возмещение кровопотери во время и после операции обязательно.
Шеечная беременность
Это редкая, но очень тяжелая гинекологическая болезнь, в результате которой плодное яйцо имплантируется и начинает развиваться в канале шейки матки. Причинами заболевания бывают неполноценность слизистой оболочки шейки матки вследствие неоднократных выскабливаний, воспалительных изменений, а также пониженная способность плодного яйца к нидации.
Диагностика. Клинические проявления: длительные повторяющиеся яркие кровянистые выделения из половых путей на фоне непродолжительной задержки менструации. Диагноз, как правило, устанавливается с появлением кровотечения. Во время гинекологического обследования следует обратить внимание на шейку матки, которая становится бочкообразной, цианотичной, наружный зев расположен эксцентрично. Ввести палец в канал шейки матки, как правило, не удается. Тело матки более плотное, чем шейка, и меньше ее по размерам.
Тактика и лечение. При обращении за врачебной помощью женщины с нарушением менструального цикла или с межменструальными яркими кровянистыми выделениями нужно тщательно оценить собранный анамнез, данные гинекологического обследования, обратив внима ние на форму шейки матки и расположение наружного зева. Если есть возможность (и нет кровотечения), следует провести ультразвуковое исследование. Если у женщины подозревается шеечная беременность или возникло кровотечение во время осмотра, больную следует немедленно госпитализировать, так как чрезвычайно важно сделать операцию своевременно. С целью временной остановки (или уменьшения) кровотечения перед транспортировкой больной можно туго тампонировать шейку матки и влагалище. Попытки остановить кровотечение другими консервативными мерами или инструментальным удалением плодного яйца сопровождаются профузным, угрожающим жизни кровотечением.