Ювенильные маточные кровотечения обусловливаются дисфункцией яичников при отсутствии других нарушений со стороны половых органов, кроме изменений эндометрия. Встречаются у 5—10 % девушек в период полового созревания. К ювенильным не относятся кровотечения, обусловленные полипом эндометрия, опухолями, выкидышем и т. п. Ювенильные маточные кровотечения могут быть вызваны недостаточным питанием, гиповитаминозами, переутомлением, нервно-психическими травмами. Важную роль в этиологии заболевания играют хронические инфекции, учебная перегрузка, волнения во время экзаменов и др. Менархе у таких больных появляется часто с опозданием. В основе патогенеза заболевания чаще лежат атрезии фолликулов, реже их персистенция или недостаточность желтого тела. Кровотечение является следствием продолжительного эстрогенного воздействия, причем уровень эстрогенов в организме может то повышаться, то понижаться, т. е. нарушается их синтез. Не исключается и изменение метаболизма половых органов. В патогенезе ювенильных маточных кровотечений важная роль отводится нарушениям функции гипоталамуса, а затем и гипофиза, которая еще достаточно не дифференцирована в детском возрасте в плане регуляции менструального цикла. Поэтому изменения в эндометрии при данной патологии весьма разнообразны. Чаще отмечается картина пролиферации эндометрия, реже железистокистозная гиперплазия его, нередко может встречаться гипоплазия, т. е. недостаточная пролиферация. Менструальные циклы при ювенильных кровотечениях в основном носят ановуляторный характер. Кровотечения бывают по типу метро- или меноррагий, чаще всего начинаются в первый год менструаций, реже — в более поздние сроки. Вскоре они приводят к развитию анемии. В последующем кровотечения могут усиливаться, так как происходят вторичные изменения свертывающей системы крови. Клиника болезни нередко дополняется симптомами заболевания, причинно обусловливающего нарушение менструального цикла (гиповитаминозы, заболевания сердца, гипер- или гипотиреоз, туберкулез, инфантилизм и др.).

Диагноз заболевания устанавливается на основании данных функциональных и общеклинических методов исследования, очень редко — с учетом гистологического изучения эндометрия. Необходимо дифференцировать его с органическими заболеваниями половой сферы (опухоли, воспалительные заболевания, аномалии развития и т. д.).

Лечение направлено на остановку кровотечения и нормализацию менструального цикла. Проводится комплексная общеукрепляющая терапия и лечение, направленное, по возможности, на устранение этиологического фактора. Применяются кровоостанавливающие препараты и сокращающие маточные средства. При анемии показаны переливания крови, плазмы, препараты железа внутрь, феррумлек, ферковен, гемостимулин. Применяются викасол (по 0,015 г 3 раза в день или 0,1 % раствор по 1—2 мл 3 раза в день в течение 3—5 дней), витамин В12 (по 150—200 мкг внутримышечно, через день на протяжении 15—30 дней), эпсилон-аминокапроновая кислота (5 % раствор по 15—30 мл внутривенно или по 0,5 г 3—4 раза в день в течение 3—4 дней), глюкоза с инсулином, протамина сульфат (1 % раствор по 3—5 мл) внутривенно, питуитрин, маммофизин, хлористый кальций или глюконат кальция в течение 7— 10 дней. Если кровотечение продолжается, для гемостаза и коррекции нарушенного менструального цикла прибегают к гормонотерапии. Рекомендации по применению гормонов с целью гемостаза различны. Для быстрой остановки кровотечения, особенно при выраженной анемии, применяются эстрогены: фолликулин по 15—20 тыс ЕД через 2—3 ч, 0,1 % раствор стильбэстрола по 1 мл через 4—6 ч, 0,1 % раствор синэстрола по 1 мл через 3—4 ч внутримышечно. Гемостаз наступает обычно после нескольких, иногда после первой, инъекций. После остановки кровотечения введение эстрогенов продолжается с ежедневным снижением дозы на 50 % до минимальной (0,1—0,15 мг в сут) и прекращается за два дня до предполагаемой менструации. Прогестины (инфекундин, ановлар, овулен и др.) применяются по 3—5 таблеток в день до остановки кровотечения, которая обычно наступает на 2—3-й день, после чего доза постепенно снижается до 1 таблетки в день, и в таком количестве препарат принимается 20—25 дней. Под влиянием прогестерона кровотечение может прекратиться, а затем снова возникнуть или во время лечения уменьшиться, а через несколько дней стать обильным. Вводится прогестерон по 10 мг в течение 5—6 дней. В последующие 2—3 цикла применяется по 5—10 мг препарата на 21—26-й дни цикла. С целью гемостаза можно комбинировать стероидные гормоны (фолликулин по 20 000 ЕД, синэстрол по 2 мл 0,1 % раствора и прогестерон по 1 мл 0,5 % раствора одномоментно через день от 4 до 10 раз). Дозировка гормонов может изменяться с учетом возраста. Нецелесообразно применять прогестерон девочкам до 14 лет. После гемостаза проводится циклическая гормональная терапия, как и у взрослых (дозы препаратов соответственно снижаются). Для остановки кровотечения используются также диатермия молочных желез, электростимуляция шейки матки, вакуум-стимуляция соска и околососко- вого кружка, лучи лазера, воротник по Щербаку. Хирургическое лечение (выскабливание слизистой оболочки матки) применяется в крайних случаях при отсутствии эффекта от других видов

терапии. Гормональную терапию при ювенильных кровотечениях целесообразно проводить в стационаре, так как в большинстве случаев она сопровождается анемией, требующей интенсивной терапии. Выбор гормонов для лечения осуществляется на основании гормональных исследований. При проведении гормонотерапии у девочек необходимо обязательно исключить органические заболевания половой сферы. Своевременное и правильное лечение ювенильных маточных кровотечений у девушек — важная мера профилактики нарушений менструальной, детородной и половой функций.

Вирильный синдром у девочек может быть проявлением патологии надпочечников, яичников, а также центрального генеза. Под влиянием большого количества андрогенов быстро возникают гирсутизм, атрофия молочных желез, гипертрофия клитора, низкий тембр голоса, изменения в соматическом развитии. При опухоли коры надпочечников диагноз ставится на основании значительного увеличения кетостероидов и рентгенологического исследования (ретропневмоперитонеум). Лечение — оперативное. Токсические поражения яичников, а чаще их наследственная патология могут приводить к нарушению синтеза и метаболизма половых гормонов, вследствие чего количество эстрогенов снижается, а андрогенов и 17-КС повышается. Диагностика заболевания основывается на обнаружении увеличенных яичников (гинекография), симптомов вирилизации с появлением менархе, т. е. в период усиленного образования половых гормонов. Лечение — оперативное (резекция яичников). Эти заболевания следует дифференцировать с врожденным адреногенитальным синдромом, при котором выражена недостаточность ферментной системы 21-гидроксилазы в коре надпочечников, вследствие чего нарушается продукция кортизола и повышается образование АКТГ, что способствует гипертрофии коры надпочечников, повышенному синтезу и выбросу андрогенов, приводящих к вирилизации. Эта патология сопровождается ранним периодом полового созревания и симптомами дефицита кортизола и альдостерона (рвота, гиперкалиемия, гиперкальциемия), изменениями со стороны половых органов по типу гермафродитизма (вторичные мужские половые признаки, атрофия молочных желез, аменорея), выраженным повышением уровня 17-кетостероидов. Своевременное лечение глюко- кортикоидами предотвращает развитие скелета по мужскому типу, увеличивает период роста костей, способствует нормализации синтеза АКТГ и гормонов коры надпочечников. Больным в возрасте до 10 лет препараты назначаются в следующих дозах: преднизолон по 5—6 мг, кортизон по 20—40 мг, дексаметазон по 10—1,5 мг, после 10 лет эффективность от проводимой терапии становится меньше и глюкокортикоиды назначаются в больших дозах. Коррекция наружных половых органов проводится хирургическим путем по возможности в раннем возрасте.

Вирильный синдром центрального генеза обусловлен пора

жением гипоталамуса (ревматизм, вирусная инфекция) и нарушением его взаимосвязи с гипофизом. Это приводит к повышению уровня гонадо- и адренокортикотропного гормонов, вследствие чего увеличивается синтез гормонов в яичниках (эстрогенов и андрогенов) и в коре надпочечников (глюкокортикоидов и андрогенов). Заболевание проявляется гирсутизмом, изменением менструального цикла (по типу гипер- или гипоменструального синдромов) с вегетативными нарушениями и ожирением. Лечение проводится синтетическими прогестинами циклически или прогестероном во вторую фазу цикла (в течение 4—5 мес). Назначаются диета с ограничением углеводов и жиров, витамины (группы В, С), антигистаминные препараты, дегидратационная терапия (сульфат магния, фуросемид), занятия физкультурой.