ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Пароксизмальиая тахикардия
Проявляется приступами резкого учащения сердечного ритма до 130—250 в 1 минуту с внезапным началом и окончанием либо групповыми экстрасистолиями эктопических комплексов не менее 5—6 подряд. У большинства больных во время приступа тахикардии ритм сердца правильный, однако бывает учащен или урежен. Перед приступом, а также после его окончания нередко обнаруживаются экстрасистолы.
В основе пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев лежит механизм повторного входа волны озбуждения с круговым движением импульса (меха- изм риэнтри) либо усиления автоматизма в эктопическом очаге.
oт зависимости от места локализации эктопического ага различают синоатриальную, предсердную, атриовентрикулярную, или узловую, и желудочковую формы пароксизмальиой тахикардии.
В связи с тем что точная дифференциальная диагностика синоатриальной, предсердной и атриовентрикулярной форм тахикардии без специальных электрофизиологических исследований не всегда возможна, то их объединяют термином «суправентрикулярная, или над-желудочковая, тахикардия».
Суправентрикулярная тахикардия может быть как у больных с органическими поражениями сердца (наиболее часто у больных ИБС, пороками сердца, миокардитами, кардиомиопатиями, синдромом WPW, так и у людей без явных признаков сердечных нарушений.
Диагностика. Клиническая картина суправентрикулярной пароксизмальиой тахикардии разнообразная. Наиболее часто больные жалуются на внезапное сильное сердцебиение, слабость, боли в сердце, головокружение, одышку, потливость. Некоторые больные во время приступа кратковременно теряют сознание. Бывают жалобы на учащение мочеиспускания во время приступа.
Как правило, в начале приступа тахикардии больные возбуждены, испуганы. Иногда определяется пульсация сосудов шеи. Пульс слабого наполнения и напряжения, сосчитать его трудно или невозможно. Артериальное давление снижено. Выслушивается правильный ритм сердца с частотой от 130 до 250 или более сокращений в минуту. Шумы в сердце, как правило, не обнаруживаются. На ЭКГ, снятой во время приступа, ритм сердца правильный, ускоренный, желудочковые комплексы, как правило, не изменены, хотя бывает и их аберрация. Зубец Р не выявляется или регистрируется измененный перед каждым комплексом QRS. Интервал P—Q укорочен либо удлинен. Сегмент ST обычно ниже изоэлектрической линии.
У некоторых больных после устранения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на ЭКГ в течение нескольких часов или даже дней отмечаются депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т. Подобные изменения ЭКГ бывают проявлением так называемого посттахикардитического синдрома. Однако у каждого конкретного больного необходимо исключать мелкоочаговый инфаркт миокарда.
Тактика. Больных с впервые возникшей пароксизмальиой тахикардией необходимо госпитализировать в кардиологическое отделение для обследования и уточнения причины тахикардии.
Лечение. Для купирования приступов суправентрикулярной тахикардии прежде всего необходимо механически раздражать блуждающий нерв: массировать правый каротидный синус, заставлять больного во время глубокого вдоха натуживаться и зажимать нос, заглатывать большой комок пищи, надавливать на глазные яблоки несколько секунд, искусственно вызывать рвоту. Массаж правого каротидного синуса продолжается 10—20 секунд. Если он не эффективен, можно помассировать и синус слева. Не рекомендуется массаж каротидного синуса пожилым больным, а также перенесшим инсульт.
Если же механические приемы неэффективны, применяют медикаментозные средства. Наиболее показаны АТФ и изоптин. АТФ 1—2 мл (10—20 мг) вводят внутривенно быстро, в течение 2—5 секунд, струйно в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Изоптин в дозе 4 мл (10 мг) с 5 мл изотонического раствора натрия хлорида инъецируется так же.
Можно с этой же целью назначать внутривенное струйное вливание 5—10 мл 10 % раствора новокаинамида, 0,25—0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 1 мл 0,025 % раствора дигоксина, 2 мл 2,5 % раствора аймалина, 300—450 мг амиодарона (кордарона), 2 мл 2,5 % раствора этацизина. Анаприлин (обзидан) вводят внутривенно медленно по 1 мг в течение 1—2 минут в общей дозе 3—10 мг. Купируют приступ также 0,3—0,5 мл 1 % раствора мезатона или 0,1 мл 0,1 % раствора норадрена- лина с 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, введенными внутривенно струйно. Однако во время инфузии этих средств может резко повыситься артериальное давление. Большинство больных такой подъем плохо переносят.
Приступы суправентрикулярной тахикардии, которые не купируются медикаментозными средствами, можно устранить путем проведения электроимпульсной терапии или чреспищеводной электростимуляции предсердий.
Желудочковая форма пароксизмальиой тахикардии наиболее часто возникает у больных инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, диффузными миокардитами, кардиомиопатиями, пороками сердца, вследствие передозировки сердечных гликозидов, а также Других токсических поражений миокарда. Обнаруживается у единичных людей без явных сердечных нарушений, то есть является идиопатической.
Диагностика. Жалобы больных во время пароксизма Желудочковой тахикардии бывают разнообразные. Наиболее часто они жалуются на боли в сердце, резкую слабость, одышку, сердцебиение, головокружение. При кстрасистолической форме тахикардии больные порой отмечают перебои и чувство замирания сердца. Иногда во время пароксизма желудочковой тахикардии больные теряют сознание, то есть у них возникает синдром Морганьи — Адамса — Стокса, а у некоторых больных развивается отек легких.
Во время пароксизма тахикардии кожа бледная. Определяются цианоз губ, акроцианоз, учащенное дыхание, пульсация шейных артерий, а иногда и вен. Сокращения сердца ритмичные, учащенные, тоны приглушены или глухие. Иногда ритм сердца маятникообразный. Артериальное давление, как правило, снижено. У некоторых больных развиваются клинические признаки коллапса и даже аритмической формы кардиогенного шока.
На ЭКГ желудочковый ритм ускоренный, правильный. Хотя бывает небольшая аритмия, но колебания интервалов R—R обычно не превышают 0,03 секунды. Желудочковые комплексы деформированы, расширены более 0,12 секунды. Сегмент ST и зубец Т дискордантны по отношению к желудочковому комплексу. Предсердия возбуждаются импульсами синусового узла, и зубец Р не связан с желудочковым комплексом. Определяется атрио- вентрикулярная диссоциация. Зубец Р накладывается на желудочковый комплекс, поэтому плохо выявляется. Во время пароксизма тахикардии правильный желудочковый ритм иногда прерывается отдельными комплексами синусового происхождения, то есть после зубца Р следует неизменный желудочковый комплекс. Это явление называется желудочковым захватом. Иногда регистрируются сливные комплексы, возникающие при одновременном возбуждении желудочков синусовыми и эктопическими импульсами. Желудочковый захват и сливные комплексы характерны для этой пароксизмальиой тахикардии.
Различают левожелудочковую и правожелудочковую тахикардию. Локализацию эктопического очага определяют по признакам желудочковой экстрасистолии. Если в желудочках функционирует два эктопических очага, развивается политопная форма тахикардии.
При экстрасистолической, или залповой, желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируются синусовые комплексы, чередующиеся с группами из пяти и более желудочковых экстрасистол.
Тактика. Больных с желудочковой формой пароксизмальиой тахикардии необходимо госпитализировать в кардиологическое отделение. Тактика купирования приступов тахикардии определяется общим состоянием больного, тяжестью протекания пароксизма, особенностями основной болезни, высотой артериального давления, признаками острой левожелудочковой недостаточности.
Лечение. Больным, у которых во время пароксизма артериальное давление свыше 90 мм рт. ст., в начале рекомендуется назначить лидокаин внутривенно струйно в дозе 1 мг на 1 кг массы тела, то есть 80—120 мг. Лидокаин в такой дозе, как правило, не снижает артериальное давление и не оказывает кардиодепрессивного действия. Если он окажется неэффективным, можно использовать следующие препараты, которые вводятся внутривенно струйно медленно: этмозин — 2—4 мл 2,5 % раствора (50 мг), этацизин — 2 мл 2,5 % раствора (50 мг), мексилетин (мекситил) — 10 мл 2,5 % раствора (250 мг), новокаинамид — 5—10 мл 10 % раствора (0,5—1 г), амиодарон (кордарон) — 300—450 мг, аймалин — 2 мл 2,5 % раствора (50 мг), верапамил (изоптин) — 5 мг, анаприлин (индерал, обзидан) — 5 мг.
В случае неэффективности медикаментозных средств показана электроимпульсная терапия и электростимуляция.
Купировать пароксизм желудочковой тахикардии можно путем не сильного, но резкого удара кулаком по грудной клетке в области сердца.
Пароксизмы тахикардии, которые протекают со снижением артериального давления, весьма эффективно снимаются комбинацией 8—10 мл 10 % раствора новокаин- амида и 0,5 мл 1 % раствора мезатона.
Для купирования пароксизма желудочковой тахикардии, осложненной отеком легких либо резким нарушением гемодинамики с развитием аритмической формы кар- диогенного шока, а также желудочковой тахикардии, которая может трансформироваться в трепетание и фибрилляцию желудочков, проводится электроимпульсная терапия.
Не рекомендуется применять с этой целью вагусные пробы, а также использовать сердечные гликозиды.
После купирования пароксизмальиой тахикардии, особенно желудочковой, необходимо обследовать больного, чтобы прежде всего исключить острый инфаркт миокарда.
Мерцательная аритмия (мерцание и трепетание предсердий)
Мерцание (фибрилляция) предсердий представляет собой частые некоординированные сокращения предсердиях мышечных волокон с частотой 400—700 в минуту. желудочки сокращаются нерегулярно и реже. Трепетание предсердий — это ритмичные сокращения предсердий частотой до 400 в 1 минуту. Желудочки сокращаются Реже.
В основе механизма развития мерцания и трепетания предсердий лежит механизм кругового движения волны возбуждения либо образование одного или нескольких функционирующих эктопических очагов в предсердиях.
Трепетание предсердий бывает правильной и неправильной формы. О форме трепетания предсердий судят по ритмичности сокращения желудочков. По клиническому течению различают пароксизмальную (приступообразную) и постоянную мерцательную аритмию. Выделяют еще и преходящую, когда мерцание или трепетание предсердий продолжается более двух недель, периодически сменяясь синусовым ритмом.
Мерцательная аритмия наиболее часто возникает у больных атеросклеротическим кардиосклерозом, ревматическими пороками сердца, тиреотоксикозом, острым инфарктом миокарда, миокардитами, кардиомиопатиями и другими поражениями сердца. Способствуют ее появлению и развитию такие факторы, как гипокалиемия, ги- перкатехоламинемия, употребление крепкого чая, кофе, физическое и психоэмоциональное перенапряжение, различные интоксикации организма.
Диагностика. У большинства больных мерцательной аритмией предшествуют предсердные экстрасистолы, особенно частые, групповые и политопные, а также синдром слабости синусового узла и расширенные зубцы Р на ЭКГ.
Клиническая картина пароксизмальиой мерцательной аритмии во многом зависит от особенностей болезни, степени изменений миокарда, степени тахикардии, продолжительности приступа и возраста больных. Наиболее характерны жалобы на сердцебиение, перебои, слабость, одышку, боли в области сердца, которые иногда бывают ангинозного типа, головокружение. У некоторых больных во время приступа развивается отек легких, кардио- генный шок, иногда даже они кратковременно теряют сознание. Такие грозные осложнения пароксизма мерцательной аритмии развиваются у больных с тяжелыми поражениями миокарда, а также у больных старших возрастных групп.
Во время приступа у больных часто отмечается цианоз. Пульс аритмичный, неодинакового наполнения. Характерен дефицит пульса, зависящий от числа сокращений желудочков. Артериальное давление обычно снижается. Деятельность сердца аритмичная, звучность сердечных тонов неодинаковая. Над легкими в нижних отделах могут выслушиваться влажные хрипы застойного типа. При правильной форме трепетания предсердий аускультативно определяется правильный ритм сердечной деятельности, дефицита пульса нет. Во время пароксизмов мерцания предсердий сердечных сокращений может быть 200 в 1 минуту и более. У больных с правильной формой трепетания предсердий с проведением импульсов 1:1 выявляется резкая тахикардия (250 и более сокращений в 1 минуту). Считается, чем выше степень тахикардии, тем тяжелее протекает пароксизм.
На ЭКГ при мерцании предсердий исчезает зубец Р и вместо него возникают волны мерцания. В зависимости от амплитуды волн различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию предсердий. Чем четче тахиформа мерцательной аритмии, тем хуже выявляются волны мерцания. Наиболее заметны волны мерцания в отведениях II, III, AVF и правых грудных. Ритм желудочков неправильный, интервалы Я—R различной продолжительности. Комплексы QRS бывают слегка деформированы вследствие накладывания волн мерцания.
Во время трепетания предсердий на ЭКГ обнаруживаются ритмичные пилообразные предсердные волны, чаще всего с частотой 250—350 в 1 минуту. Форма волн в одном отведении обычно постоянная. Волны трепетания лучше видны в отведениях II, III, AVF и правых грудных. В отведениях II, III, AVF одна волна трепетания обычно переходит в другую без изоэлектрического интервала. В грудных отведениях изоэлектрический интервал, как правило, есть. Желудочковые комплексы часто возникают ритмично, следуя за каждой второй, третьей, четвертой и так далее предсердной волной трепетания. В таких случаях у больных отмечается правильная форма трепетания предсердий с соотношением предсердного и желудочкового ритма 1:1, а на ЭКГ четко выявляется тахикардия, волны трепетания предсердий трудноразличимы.
Если ритм желудочков нерегулярный, то это неправильная форма трепетания предсердий.
Тактика купирования пароксизмальиой мерцательной аритмии во многом определяется тяжестью клинического течения приступа. Если нарушения гемодинамики глубокие — низкое артериальное давление, развиваются клинические признаки отека легких, — применение антиаритмических препаратов многим больным не показано и рискованно. В таких случаях единственное, чем можно купировать пароксизм, так это электроимпульсной терапией.
Лечение. Для снятия пароксизмов мерцательной аритмии, протекающих с сокращениями желудочков невысокой частоты, которые не сопровождаются нарушением гемодинамики и существенным ухудшением самочувствия больных, как правило, не нужно активного лечения. Их можно устранить лекарствами, принятыми перорально. С этой целью рекомендуется назначать хинидин по 0,2 г каждые 2 часа до общей суточной дозы 1,2 г, анаприлин (обзидан) по 20 мг 4—5 раз в день либо амиодарон (кордарон) по 200 мг 3 раза в день в сочетании с корданумом по 50 мг 2 раза в день. Вместо хинидина приемлем хинидин-дурулес по 1 капсуле 3 раза в день вместе с амиодароном (кордароном) по 200 мг 2 раза в день либо хинидин-дурулес в такой же дозе вместе с анаприлином (обзиданом) по 20 мг 3—4 раза в день.
Чтобы купировать пароксизмы мерцательной аритмии, используют следующие препараты: 10 % раствор новокаинамида по 5—10 мл внутривенно, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 1 мл 0,025 % дигоксина в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы внутривенно струйно медленно или в составе калий-инсулин-глюкозовой смеси внутривенно капельно, 2 мл 2,5 % раствора аймалина внутривенно струйно, 300 мг амиода- рона (кордарона) внутривенно струйно, 2—4 мл 0,25 % раствора верапамила (изоптина), 5—10 мг, внутривенно струйно медленно, 2 мл 2,5 % раствора этацизина внутривенно струйно медленно.
Иногда пароксизм можно купировать вливаниями 20 мл панангина внутривенно струйно.
Если такое лечение неэффективно, показана электроимпульсная терапия.
Для купирования пароксизма трепетания предсердий внутривенно вводят анаприлин (обзидан), сердечные гликозиды, верапамил (изоптин), новокаинамид, аймалин, этацизин в дозах, указанных выше. Однако после однократной инъекции антиаритмических препаратов не всегда восстанавливается синусовый ритм при трепетании предсердий. В большинстве случаев после введения анаприлина (обзидана), сердечных гликозидов или верапамила (изоптина) увеличивается атриовентрикулярная блокада и урежаются сокращения желудочков. В дальнейшем рекомендуется назначать дигоксин внутривенно капельно с калий-инсулин-глюкозовой смесью, анаприлин (обзидан) внутрь в суточной дозе 80—100 мг. Показаны и назначения хинидина по схеме, описанной выше. Если медикаментозное лечение неэффективно, проводится электроимпульсная терапия или кратковременная электрическая стимуляция правого предсердия.
В некоторых случаях во время купирования пароксизма трепетания предсердий под влиянием антиаритмических препаратов парадоксально учащается ритм желудочков вследствие уменьшения атриовентрикулярной блокады. Тогда нарастают нарушения гемодинамики и необходима экстренная электроимпульсная терапия.
После купирования пароксизма мерцания и трепетания предсердий, особенно у больных ИБС старших возрастных групп, нужно исключать острый инфаркт миокарда.