Сердечная недостаточность у больных врожденными пороками сердца

Любое интеркуррентное заболевание может вызвать острую сердечную недостаточность у больных врожденными пороками сердца.

Диагностика. У ребенка с перегрузкой малого круга кровообращения («белые» пороки, фиброэластоз эндомиокарда) нет заметного снижения сердечного выброса, тяжесть состояния обусловлена перегрузкой малого круга кровообращения. Нарастают одышка, тахикардия, появляются цианоз, обилие хрипов в легких.

У больного с обеднением малого круга кровообращения («синие» пороки сердца типа болезни Фалло) декомпенсация проявляется одышечно-цианотическими приступами вследствие спазма выходного отдела правого желудочка. На фоне цианоза возникает приступ одышки, тахикардии, усиливается цианоз, ребенок может присаживаться, поджимая колени к груди, из состояния возбуждения в дальнейшем впадает в гипоксическую кому.

Тактика врача зависит от кровенаполнения малого круга кровообращения больного.

Лечение больного с перегрузкой малого круга кровообращения должно начинаться с его разгрузки путем назначения мочегонных средств, эуфиллина, ингаляций кислорода, сердечных гликозидов, гормонов, препаратов против отека легких. После оказания первой помощи больных нужно госпитализировать в стационар.

Лечение одышечно-цианотического приступа заключается в экстренном введении анаприлина (обзидана), чтобы снять спазм устья легочной артерии, в дозе 0,1— 0,2 мг/кг, вводить медленно со скоростью 1 мл/мин в 10 мл 20 % раствора глюкозы. Ингаляции кислорода. Если возникли судороги, следует ввести оксибутират натрия внутривенно по 100—150 мг/кг, а после приступа (для поддержания эффекта) назначить его внутрь в суточной дозе 50—75 мг/кг за 2—3 приема в течение 3—5 дней. После купирования приступа необходимо продолжать лечение обзиданом в поддерживающей дозе 0,25—0,5 мг/кг/сутки.

Сердечные гликозиды и диуретики больным с одышечно-цианотическим приступом противопоказаны, так как первые, увеличивая выброс, будут усиливать шунтирование справа налево и ухудшать состояние, углубляя приступ, а вторые еще больше увеличат сгущение крови.

Сердечная недостаточность при пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия — это внезапное учащение сердечных сокращений (у детей до 1 года свыше 200 в минуту, от 1 до 6 лет — свыше 160 в минуту и старше 6 лет — свыше 140 в минуту). Затяжной приступ пароксизмальной тахикардии может привести к СН.

Различают наджелудочковые (на ЭКГ правильный ритм, наличие волн Р, желудочковый комплекс нормальной формы) и желудочковые формы пароксизмальной тахикардии (на ЭКГ нередко определяется слегка неправильный ритм, нет зубца Р, желудочковый комплекс деформирован).

Диагностика. Основные клинические симптомы над- желудочковой пароксизмальной тахикардии: внезапное начало и конец приступа, тахикардия с частотой пульса свыше 140—200 в минуту в зависимости от возраста, правильный ритм сердца с неизменяющейся частотой, спастическое мочеиспускание, прекращение приступа после проведения вагусных проб.

Основные клинические симптомы желудочковой пароксизмальной тахикардии: начало приступа неотчетливое, остро наступает адинамия, возникают приступы Морганьи—Адамса—Стокса, загрудинные боли, явления сердечной недостаточности, симптомы желудочно-кишечных нарушений, вагусные пробы неэффективны.

Тактика и лечение. Тактика и лечение пароксизмальной тахикардии определяются ее формой. Для купирования приступа наджелудочковой пароксизмальной тахикардии необходимо следующее: назначить успокаивающие средства; попытаться воздействовать рефлекторным путем, проведя механические приемы (надавить на глазные яблоки, провести массаж каротидного синуса, попросить больного сделать вдох с задержкой дыхания, вызвать рвотный рефлекс). Если после этого приступ будет продолжаться, то необходимо назначить сердечные гликозиды быстрого действия, например дигоксин внутривенно медленно в дозе насыщения 0,04—0,05 мг/кг вместе с 10 % раствором глюкозы, затем — в поддерживающей дозе, равной 20 % от дозы насыщения, в 2 приема.

Если же через 20 минут эффекта нет, то повторяют механические воздействия (вагусные пробы), затем используют другие противоаритмические препараты. Из них показаны:

верапамил (изоптин) вместе с 10—20 мл 10 % раствора глюкозы внутривенно медленно в разовой дозе: детям до 1 года — 0,3—0,8 мл, детям 1—3 лет — по 0,8—1,2 мл, 4—6 лет — по 1,2—1,5 мл, 7—14 лет — по 1,5—2 мл 2—3 раза в сутки;

аймалин в разовой дозе 1 мг/кг внутривенно медленно в 10 мл 10 % раствора глюкозы;

анаприлин (индерал, обзидан) в суточной дозе от 0,2— 2, иногда до 4 мг/кг, которую делят на 4 приема; при внутривенном введении разовую дозу 0,1 % раствора анаприлина вводят медленно: детям до 6 месяцев — по 0,2—0,3 мл, детям 7—12 месяцев — по 0,3—0,5 мл, детям 1—3 лет — по 0,5—0,7 мл, 4—6 лет — по 0,7—0,8 мл и старше 7 лет — по 0,8—1 мл; тразикор назначают внутривенно в суточной дозе 2— 3,5 мг/кг;

кордарон — внутривенно в разовой дозе 5 мг/кг или внутрь в той же дозе 2—3 раза в день.

Из донаторов калия используют панангин (аспаркам) вместе с 50—100 мл 10 % раствора глюкозы внутривенно капельно в разовой дозе: детям до 1 года — по 0,1—0,5 мл, детям 1—3 лет — по 0,5—1 мл, 4—6 лет — по 1,5—2 мл, старше 7 лет — по 2—3 мл; калия оротат — в суточной дозе 10—20 мг/кг, а также поляризующую смесь, состоящую из 10 % раствора глюкозы, инсулина, препаратов калия, кокарбоксилазы.

Приступ желудочковой пароксизмальной тахикардии снимается назначением успокаивающих и обезболивающих средств, ингаляций кислорода, срочным введением лидокаина (по 1—2 мг/кг) или новокаинамида (по 0,1— 0,2 мг/кг), но не более 10 мл на введение вместе с 10—15 мл 10 % раствора глюкозы. Назначаются антиаритмические препараты второго ряда: аймалин, анаприлин, вера- памил, хинидин, хлорид калия. При неэффективности указанных средств используют электроимпульсное воздействие.