Атриовентрикулярная блокада
Это нарушение или полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. В зависимости от локализации нарушения проведения возбуждения различают предсердную, узловую, стволовую и трифасцикулярную блокады. Блокады трех первых видов относятся к проксимальному, а блокаду четвертого вида — к дистальному типу. Различают блокады I, II, III степени. Блокады I и II степени относят к неполным, а блокаду III степени — к полной. Их еще делят на стойкие и преходящие (транзиторные).
Основные причины возникновения атриовентрикулярных блокад: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, ревмокардит, миокардит, кардиомиопатия, передозировка некоторых антиаритмических препаратов. Бывает и врожденная блокада.
Атриовентрикулярная блокада I степени на ЭКГ характеризуется удлинением интервала Р — Q свыше 0,2 секунды. Клинически она ничем не проявляется.
Атриовентрикулярная блокада II степени обусловлена тем, что некоторые импульсы от предсердий к желудочкам не проводятся. В результате на ЭКГ выпадает часть желудочковых комплексов. Выделяют 3 типа этой блокады.
Для блокад первого типа (типа Венкебаха или Мобитца I) типично постепенное удлинение на ЭКГ интервала Р — Q с последующим выпадением желудочкового комплекса.
Блокадам второго типа (типа Мобитца II) свойственно выпадение на ЭКГ яселудочковых комплексов без предшествующего постепенного удлинения интервала Р — Q, то есть продолжительность интервала Р — Q остается постоянной.
У больных с блокадой третьего типа выпадает каждый второй (блокада 2:1) или подряд два и более желудочковых комплекса. В последнем случае такую блокаду называют блокадой высокой степени или далеко зашедшей.
Диагностика. Клинически атриовентрикулярная блокада II степени проявляется жалобами больных на перебои в сердце, чувство замирания, слабость, головокружение, одышку, потемнение в глазах. Иногда у больных возникает синдром Морганьи — Адамса — Стокса. Аускультативно определяются аритмия, брадикардия.
Атриовентрикулярная блокада III степени, или полная поперечная блокада сердца, характеризуется тем, что импульсы из предсердий совсем не проводятся к желудочкам. Поэтому предсердия и желудочки функционируют независимо друг от друга. На ЭКГ зубцы Р не связаны с желудочковыми комплексами. Желудочки сокращаются в более замедленном темпе, чем предсердия.
Больные жалуются на слабость, головокружение, потемнение в глазах, особенно во время физической нагрузки, одышку. У больных с полной поперечной блокадой сердца иногда возникает синдром Морганьи — Адамса — Стокса, особенно когда блокада развивается остро, в частности при развитии инфаркта миокарда. Синдром Морганьи — Адамса — Стокса выражается внезапной потерей сознания, резким судорожным дыханием или остановкой дыхания, мышечными судорогами, непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией.
Клинические признаки синдрома обусловлены ишемией головного мозга вследствие внезапного прекращения сокращений сердца или резкого урежения ритма. В основе внезапного прекращения кровообращения лежит асистолия или фибрилляция желудочков либо сочетание обоих механизмов.
Проявления синдрома Морганьи — Адамса — Стокса продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Исчезают спонтанно или под влиянием реанимационных мероприятий. Иногда синдром заканчивается летально.
У больных с полной поперечной блокадой сердца отмечается брадикардия, периодически обнаруживается усиленный первый тон сердца («пушечный» тон Стражеско). Систолическое артериальное давление чаще повышено.
Тактика. Больных с остро развивающейся атриовентрикулярной блокадой II или III степени, особенно при появлении синдрома Морганьи — Адамса — Стокса, необходимо госпитализировать в реанимационное отделение.
Лечение. Больным с атриовентрикулярной блокадой I степени лекарственные средства для восстановления сердечной проводимости не нужны. Однако необходимо осторожно назначать, препараты, которые замедляют проводимость импульсов. Прежде всего — сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, амиодарон (кордарон), хинидин, препараты калия, верапамил (изоптин).
Больным с блокадами II и III степени требуются как медикаментозная терапия, так и электростимуляция сердца. Неотложная помощь нужна при появлении синдрома Морганьи — Адамса — Стокса, а также в случае развития острой атриовентрикулярной блокады высокой степени, когда возникает угроза развития синдрома.
Неотложную помощь больным с синдромом Морганьи — Адамса — Стокса оказывают так же, как и больным при внезапном прекращении кровообращения (см. Внезапная аритмическая смерть). Реанимационные мероприятия следует начинать с закрытого массажа сердца. Во многих случаях массажа сердца бывает достаточно, чтобы восстановить сердечную деятельность. Из медикаментозных средств применяют атропин и симптоматические амины (стимуляторы бета-адренергических рецепторов). 1 мл 0,1 % раствора атропина вводят внутривенно или подкожно. Из стимуляторов бета-адренергических рецепторов назначают 0,5—1 мл 0,02 % раствора изадрина (изупрела) подкожно или внутривенно капельно либо 1 мл 0,05 % раствора орципреналина сульфата (алупента).
Больным с остро развивающейся атриовентрикулярной блокадой II или III степени необходимы также стероидные гормоны, в частности преднизолон, который инъецируется внутривенно в дозе 60—120 мг.
Появление синдрома Морганьи — Адамса — Стокса у больных с атриовентрикулярной блокадой служит показанием к применению электрической стимуляции сердца.