Елизавета Елизавета Яшина-Матвеева

     Я тренер- реабилитолог. Специализируюсь на проблемах опорно – двигательного аппарата и синдрома болей в области спины.Имею высшее образование, закончила РГУФК защитила степень магистра. У меня многолетний опыт в области реабилитации , ЛФК и тренерской работы. Много лет выступала за сборную России, мастер спорта , многократная чемпионка и призер чемпионатов России, спартакиад, универсиад, матчей стран и Европы. Работала в сборной России и со сборными других стран мира , продолжаю обмениваться опытом с ведущими специалистами в области реабилитации.

Записаться на приём: +7 (926) 997-53-38
Подробная информация...



  Массаж » Энциклопедия » Неотложные состояния » Неотложные состояния 84

Неотложные состояния 84

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — острый ишемический некроз мышцы сердца, развившийся в результате несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда. Основная причина развития инфаркта миокарда — коронарный атеросклероз, осложнившийся тромбозом коронарных артерий. Изредка инфаркт миокарда развивается и вследствие спазма неизмененных коронарных артерий либо коронарита у больных ревматизмом, системными васкулитами, диффузными болезнями соединительной ткани.

В зависимости от величины очага некроза миокарда различают крупно- и мелкоочаговый инфаркт миокарда. В свою очередь, крупноочаговый инфаркт миокарда делится на трансмуральный и нетрансмуральный. Мелкоочаговый инфаркт миокарда бывает субэндокардиальным, интрамуральным и субэпикардиальным.

Диагностика. Инфаркт миокарда может начинаться остро, внезапно, или ему предшествует нестабильная стенокардия, чаще прогрессирующая. Предвестниками инфаркта миокарда бывают и другие, менее характерные признаки: резкая слабость, ухудшение общего состояния, появление болей атипичной локализации, неустойчивость артериального давления с тенденцией к повышению, уменьшение толерантности человека к физической нагрузке. Однако эти жалобы настолько неспецифичны, что порой не вызывают подозрений ни у врача, ни у больного, если последний не страдает стенокардией. Только благодаря «коронарной» настороженности врача во многих случаях удается своевременно диагностировать предынфарктное состояние и госпитализировать больных.

У большинства больных старших возрастных групп развитию инфаркта миокарда предшествует изменение приступов стенокардии, то есть она трансформируется в нестабильную. Кроме того, с возрастом повышается и роль гипертонической болезни, особенно ее осложнений (гипертонический криз), в развитии инфаркта миокарда. У этих больных инфаркт миокарда часто развивается после различных оперативных вмешательств, физических перегрузок. Поэтому необходимо обязательно при появлении даже незначительных болей в груди или чувства дискомфорта у пожилых и стариков сделать ЭКГ.

Основное клиническое проявление инфаркта миокарда у большинства больных — приступ резчайших болей (status anginosus). Наиболее часто боль локализуется за грудиной, в области сердца, реже распространяется на всю переднюю поверхность грудной клетки. У некоторых людей боль локализуется в нижней трети грудины, в эпигастральной области. Иногда она возникает в левой руке, левом плечевом суставе, а затем распространяется на область сердца. Боль давящая, сжимающая, распирающая, иногда острая, «кинжальная». Наиболее часто иррадиирует в левую руку, левое плечо, левую лопатку, межлопаточное пространство, подложечную область, шею, нижнюю челюсть, обе руки. Бывает и атипичная иррадиация болей. Боль при инфаркте миокарда часто волнообразная, с периодами усиления и ослабления. Однако может быть только один болевой приступ.

Интенсивность болевого синдрома зависит, с одной стороны, от величины инфаркта миокарда (чем обширнее, тем сильнее боль), а с другой стороны, от возраста больного (чем старше больной, тем реже у него бывает типичный ангинозный статус). Боль сопровождается чувством страха смерти, беспокойством, возбуждением, потливостью. В дальнейшем некоторые больные отмечают резкую слабость.

Итак, боль при инфаркте миокарда отличается от боли при стенокардии интенсивностью, продолжительностью (свыше 20—30 минут), распространенностью, иррадиацией, тем, что не купируется приемом нитроглицерина, а также яркостью эмоциональной окраски, частыми нарушениями ритма сердца и проводимости, признаками острой сердечно-сосудистой недостаточности.

У некоторых больных инфарктом миокарда выявляется бледность кожных покровов, акроцианоз, повышенная потливость. Чаще же цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Пульс — замедленный, нормальный или учащенный. Артериальное давление во время приступа боли иногда кратковременно повышается. Выслушивается ослабленный I тон над верхушкой сердца, а у 1/4—1/3 больных — ритм галопа. У единичных больных над верхушкой сердца и над аортой выслушивается систолический шум.

Если развивается кардиогенный шок, больной становится адинамичным, плохо реагирует на окружающее, кожа холодная, покрыта липким потом, серовато-бледная с цианотичным оттенком, вены спавшиеся. Систолическое артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст., пульсовое давление менее 30 мм рт. ст. Пульс частый, нитевидный, порой и не прощупывается. Диурез менее 20 мл/ч. Иногда проявляется острая левожелудочковая недостаточность с признаками сердечной астмы и отека легких: нарастает одышка, акроцианоз, тахикардия, возникает кашель, вначале сухой, затем с отделением большого количества розовой пенистой мокроты, начинают выслушиваться влажные хрипы.

Инфаркт миокарда развивается и атипично. Из атипичных форм наиболее часто встречаются: астматическая, абдоминальная, аритмическая, цереброваскулярная, стертая (малосимптомная).

Астматическая форма протекает по типу сердечной астмы или отека легких. Она чаще обнаруживается у пожилых и стариков, у которых болей в области сердца Может и не быть или они незначительные. Поэтому больным, особенно пожилым и старикам, страдающим ИБС, если внезапно возникают признаки острой левожелудочковой недостаточности, необходимо снять ЭКГ для исключения или подтверждения инфаркта миокарда.

Абдоминальная форма инфаркта миокарда проявляется болями в эпигастральной области или в правом подреберье, рвотой, тошнотой, вздутием живота, у некоторых больных — парезом желудочно-кишечного тракта. Клиническая картина этой формы напоминает картину острого холецистита, панкреатита, перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, пищевой интоксикации. При этом часто пальпаторно определяются болезненность и напряжение брюшной стенки. Диагноз инфаркта миокарда ставится на основании результатов исключения острых болезней органов брюшной полости, данных обязательной ЭКГ и признаков поражения сердечно-сосудистой системы (падение артериального давления, глухость тонов сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости).

Аритмической форме инфаркта миокарда свойственны острые нарушения ритма сердечной деятельности. Боли в области сердца незначительные или их вообще нет. Из нарушений ритма наиболее часто встречаются пароксизмы желудочковой или наджелудочковой тахикардии, па- роксизмальная мерцательная аритмия, острые атриовентрикулярные или внутрижелудочковые блокады. Все больные, особенно больные старших возрастных групп, у которых впервые возникли пароксизмальные тахикардии или тахиаритмии либо блокады сердца, нуждаются в тщательном обследовании для исключения острого инфаркта миокарда.

В основе цереброваскулярной формы инфаркта миокарда лежит ишемия мозга, обусловленная одновременным тромбозом или спазмом мозговых и коронарных артерий. Эта форма обнаруживается в основном у больных старших возрастных групп, у которых инфаркт миокарда может сочетаться с инсультом и наоборот. Клинически болезнь протекает в виде обморока или инсульта. Последний наиболее часто проявляется гемипарезом либо парезом верхней или нижней конечности. Инфаркт миокарда начинается с острого нарушения мозгового кровообращения, а потом, когда больной приходит в сознание, могут возникнуть боли в области сердца. Чтобы не допускать диагностических ошибок, нужно принять за правило: всем больным с острым нарушением мозгового кровообращения снимать ЭКГ.

У заболевших стертой (малосимптомной) формой инфаркта миокарда нечеткие и неспецифические для острой болезни сердца жалобы: общая слабость, ухудшение самочувствия, головокружение, нарушение сна, подъем или кратковременное снижение артериального давления. Поэтому при появлении неопределенных жалоб у больных, страдающих ИБС, особенно у перенесших инфаркт миокарда, необходимо проводить ЭКГ- исследование.

Диагноз инфаркта миокарда на догоспитальном этапе основывается на клинической картине заболевания и данных ЭКГ-исследования.

Основной и наиболее ранний признак инфаркта миокарда в острейшем периоде (первые часы) — появление высокого (гигантского) зубца Т и дискордантное смещение сегмента ST, то есть в грудных отведениях над зоной инфаркта миокарда сегмент ST смещается вверх от изо- электрической линии, а в отведениях, отражающих позиционно противоположные и здоровые участки, — вниз. Иногда сегмент ST резко смещается вверх от изоэлектрической линии и, сливаясь с зубцом Г, образует так называемую монофазную кривую (феномен Парди). Па- тогномоничный признак некроза миокарда — появление патологического зубца Q продолжительностью более 0,03 с и глубиной более 15—20 % амплитуды зубца R. Патологический зубец Q обычно формируется к концу первых суток развития инфаркта миокарда. У больных крупноочаговым инфарктом миокарда уменьшается высота зубца R и возникает патологический зубец Q, а у больных трансмуральным инфарктом исчезает зубец R и формируется один глубокий и широкий отрицательный зубец QS. При развитии мелкоочагового инфаркта миокарда у больного выявляется только незначительное смещение сегмента ST вверх от изоэлектрической линии (субэпикардиальный инфаркт миокарда) или вниз (субэндокардиальный инфаркт миокарда) и обнаруживается отрицательный зубец Т. Достоверно свидетельствуют о мелкоочаговом инфаркте миокарда смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т, которые остаются и определяются свыше суток.

Трудно диагностировать инфаркт миокарда, который развивается на фоне нарушений сердечного ритма и проводимости, особенно на фоне блокад ножек пучка Гиса, повторный инфаркт миокарда, а также мелкоочаговый у больных с ЭКГ-признаками хронической коронарной недостаточности. В таких случаях необходимы динамические сопоставления ЭКГ с клиническими данными и результатами лабораторных исследований.

Затруднения бывают и при диагностике атипичных безболевых вариантов инфаркта миокарда. И тогда врачу нужно обращать пристальное внимание на ухудшение самочувствия больных, на появление у них нарушений ритма сердца, усиление одышки и на другие жалобы, которые могут оказаться клиническими масками инфаркта миокарда, особенно у пожилых и стариков. Кроме того, необходимо учитывать, что у больных старших возрастных групп ЭКГ-признаки инфаркта миокарда возникают в более замедленном темпе, чем у молодых больных и больных среднего возраста.

Тактика. Больных инфарктом миокарда необходимо госпитализировать в отделение реанимации.

Лечение. На догоспитальном этапе прежде всего следует предусмотреть купирование ангинозной боли, поскольку она может быть причиной развития кардиогенного шока, лечение осложнений инфаркта миокарда, а также профилактику внезапной смерти больного.

Для купирования ангинозной боли используют нитроглицерин, средства нейролептанальгезии, наркотики, ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом, анальгетики.

Больным в первую очередь необходимо создать физический и психический покой. Лечение начинается с приема нитроглицерина, 1—2 таблетки под язык, который можно повторно назначать через 5 минут.

Основной метод обезболивания — нейролептанальгезии: комбинированное внутривенное введение 0,05—0,1 г анальгетика фентанила (1—2 мл 0,005 % раствора) и 5 мг нейролептика дроперидола (2 мл 0,25 % раствора) на изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Поскольку боль и возбуждение у больных выражены в различной степени, то можно изменять соотношение фентанила и дроперидола. Кроме того, назначая дроперидол, необходимо учитывать и уровень артериального давления: последний его снижает. Можно использовать и готовую смесь фентанила с дроперидолом — таламонал, который инъецируется по 1—2 мл внутривенно.

Для купирования ангинозного статуса наиболее часто вводят наркотические анальгетики: 1—2 мл 1 % раствора морфина, 2 % раствора промедола или 2 % раствора омнопона внутривенно. Основные недостатки наркотических анальгетиков — способность снижать артериальное давление, вызывать брадикардию, рвоту, парез желудочно-кишечного тракта, затруднять мочеиспускание, угнетать дыхательный центр. Поэтому для уменьшения их побочных влияний одновременно делают инъекцию 0,5 мл 0,1 % раствора атропина, 1—2 мл 1 % раствора димедрола или 1—2 мл 2,5 % раствора пипольфена либо другого антигистаминного препарата.

Если боли относительно нетяжелые, наркотические анальгетики можно вводить внутримышечно или подкожно.

Неплохо назначить внутривенную или внутримышечную инъекцию синтетического анальгетика фортрала по 1 мл (30 мг).

Для купирования ангинозного приступа можно наладить ингаляцию закиси азота с кислородом. Вначале больной вдыхает один кислород, а затем — смесь закиси азота с кислородом, начиная с концентрации 4:1. По мере достижения эффекта концентрация закиси азота постепенно уменьшается до 3:1, 2:1 и 1:1. Из побочных эффектов ингаляции закиси азота может быть возбуждение больного.

Чтобы устранить остаточные боли, внутривенно вводят 2—4 мл 50 % раствора анальгина вместе с 2 мл но-шпы и 1 мл 1 % раствора димедрола или же 5 мл баралгина.

С целью ограничения начавшегося тромбоза, профилактики нового тромбоза и тромбоэмболических осложнений на догоспитальном этапе рекомендуется инъецировать внутривенно 10—15 ООО ЕД гепарина. Назначения гепарина противопоказаны больным язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, болезнями крови с нарушением гемостатической функции, болезнями почек с явлениями гематурии и признаками почечной недостаточности, инфекционным эндокардитом, кавернозным туберкулезом легких, острой аневризмой сердца, геморрагическим инсультом, высокой гипертензией.

Чтобы предупредить нарушения ритма желудочков (экстрасистолию, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков), показана профилактическая внутривенная инфузия лидокаина из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела, то есть 80—120 мг. Можно ввести 300—600 мг лидокаина и внутримышечно.

Когда обнаруживаются клинические признаки кардиогенного шока (бледность, похолодание и цианоз, потливость, слабость, систолическое артериальное давление 80 мм рт. ст. и ниже), оказание неотложной помощи на Догоспитальном этапе начинается с введения мезатона (1 мл 1 % раствора) внутривенно струйно. Одновременно купируется ангинозный статус. Если мезатон неэффективен, необходимо начать капельное внутривенное вливание растворов допамина или норадреналина. Эти препараты растворяются в изотоническом растворе натрия хлорида, 5—10 % растворе глюкозы или в реополиглюкине. Скорость вливания регулируется высотой артери ального давления. Достаточно повысить артериальное давление до 100 мм рт. ст. Кроме того, необходимо внутривенные введения преднизолона — 120 мг и более, назначения сердечных гликозидов, ингаляций кислорода.




Все права защищены. © body-reabilitation.ru 2012