Боль в груди. Как правило, сопровождает острые и хронические болезни, повреждения пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нередко возникает у больных язвенной болезнью желудка.
У страдающих болезнями пищевода боль жгучая, давящая, распирающая, обычно локализуется за грудиной, иррадиирует в спину, в правую, чаще левую половину грудной клетки, провоцируется или усиливается приемом пищи и сопровождается дисфагией, изжогой, регургитацией.
Эзофагоспазм как результат функциональных расстройств движений пищевода развивается на фоне одного из неврозов (истерического, неврастенического либо психопатического) или в периоды психоэмоционального перенапряжения, в стрессовых ситуациях. Боль появляется во время торопливой еды. Она непостоянна по локализации, интенсивности, кратковременна, сопровождается интермиттирующей дисфагией, слабостью, нарушениями вегетативных функций.
Острый эзофагит возникает вследствие воздействия на слизистую оболочку пищевода горячей, острой пищи, химических веществ (паров кислот, щелочей, йода), развивается у больных острыми гастритами, после травм пищевода, в результате инфекционных заболеваний (скарлатины, дифтерии, сепсиса). Боль появляется быстро, становится постоянной, усиливается во время приема твердой, горячей, кислой пищи. Локализуется за грудиной, иррадиирует в прекардиальную область, в спину, сопровождается дисфагией, слюнотечением.
Хронический эзофагит развивается в результате повторных и длительных неблагоприятных воздействий алиментарных, а также профессиональных факторов (паров кислот, щелочей, хлопковой, мучной пыли), употребления крепленых алкогольных напитков. Сопутствует многим болезням верхних дыхательных путей (тонзиллиту, фарингиту, гаймориту), аллергическим болезням, коллагенозам, варикозному расширению вен пищевода у больных циррозом печени.
Наиболее часто проявляется чувством жжения, саднения, царапанья, распирания за грудиной или мечевидным отростком. Боль возникает или усиливается во время движения пищи, особенно горячей, кислой, острой, твердой, по пищеводу, а у некоторых больных и во время глотания слюны, холодной воды, таблетированных лекарств. Боль иррадиирует в спину, в межлопаточное пространство, в шею, сопровождается постоянной, прогрессирующей дисфагией, изжогой. От стенокардической такая боль отличается длительностью, а также тем, что не связана с физической нагрузкой, но зависит от приема пищи. И все же дифференцировать их невозможно без Данных ЭКГ.
Пептический эзофагит, или рефлюкс-эзофагит, возникает вследствие контакта слизистой оболочки пищевода с желудочным или дуоденальным содержимым во время гастроэзофагеального рефлюкса. Нередко обнаруживается у больных дискинезиями желудка и двенадцатиперстной кишки, осложняет течение хронического гастрита, Дуоденита, язвенной болезни, холецистита, хронических нарушений дуоденальной проходимости. Но особенно часто он выявляется у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, у перенесших операции на желудке и пищеводе.
Клиническая картина рефлюкс-эзофагита разнообраз- а и сложна. Основной признак болезни — боль за грудиной, в области мечевидного отростка, жгучая, тянутая, резкая или тупая, постоянная или временная, иногда в виде чувства саднения в пищеводе. Боль иррадиирует в шею, левую половину грудной клетки, в межлопаточное пространство.
Но у больных рефлюкс-эзофагитом может развиться и рефлекторная стенокардия. В таких случаях важно помнить, что при развитии рефлюкс-эзофагита боли возникают во время или после еды, усиливаются после острой, горячей или обильной пищи, в горизонтальном положении, при наклоне туловища, во время физической нагрузки, то есть когда создаются предпосылки для регургитации желудочного содержимого. Характерны мучительные боли ночью, из-за которых больные вынуждены принимать неестественное положение в постели, спать сидя.
Часто появляются изжога, ощущение горечи во рту, жжение от мечевидного отростка вдоль всего пищевода. По интенсивности изжога бывает от умеренной до резкой (до болей). Иногда ее удается устранить, приняв пищевую соду.
Вследствие воспаления пищевода усиливается секреция слизи бокаловидными клетками, гиперсаливация отмечается у половины больных рефлюкс-эзофагитом.
У 17—43 % больных определяется дисфагия. Часто появляется регургитация, признаками которой служат отрыжка и срыгивание (съеденной пищей или пенистым содержимым). Регургитация чаще бывает следствием переедания, сильного кашля, затрудненного акта дефекации, метеоризма, возникает в горизонтальном положении, а также во время тяжелой работы, подъема тяжестей (когда повышается внутрибрюшное давление). Срыгивание ночью, во время сна, иногда сопровождается аспирацией пищевых масс в дыхательные пути. В таких случаях начинаются приступы кашля.
Ахалазия кардии заключается в нарушении передвижения пищи из пищевода в желудок из-за расстройства раскрытия кардии во время глотания. Вследствие задержки пищи пищевод расширяется, удлиняется, S-образно искривляется. Нередко, в ранний период болезни, при переполнении пищевода возникает спонтанная боль в виде «болевого криза». Часто ночью, без причин появляется интенсивная боль за грудиной, иррадиирующая в спину, вверх по пищеводу, в шею. Боль продолжается от нескольких минут до нескольких часов, уменьшается или пропадает после пищеводной рвоты. Криз может повторяться 1—3 и более раза в месяц. Боль обычно сочетается с дисфагией, регургитацией. Некоторые больные отмечают боль в области мечевидного отростка, когда пытаются проглотить сухую, твердую, плохо прожеванную пищу- Такая боль, как правило, кратковременная, режуще-распирающая, сопровождается ощущением переполнения пищевода, исчезает самопроизвольно или после того, как больной выпьет стакан воды или примет определенную позу. Постепенно истончается стенка пищевода, нарушается сократимость мышц, и болевые ощущения уменьшаются или исчезают.
У больных раком пищевода боль возникает в поздней стадии, когда опухоль прорастает в окружающие пищевод ткани. Боль локализуется за грудиной или у мечевидного отростка, иррадиирует в спину, шею, левую половину грудной клетки. Она не связана с глотанием, усиливается ночью, сопровождается прогрессирующей дисфагией.
Приступы боли в нижней трети грудины бывают обусловлены ретроградным пролабированием слизистой оболочки желудка в пищевод. Боль начинается через 30—40 минут после еды, во время физической нагрузки, ночью. Боль давяще-распирающая, иррадиирует в левую половину грудной клетки. Если боль не сопровождается дисфагией, изжогой, ее очень трудно отличить от стенокардической боли.
У больного язвенной болезнью желудка с локализацией язв в кардиальном отделе боль появляется сразу после еды, особенно после приема острых, жареных, сладких блюд, газированных напитков. Локализуется она у мечевидного отростка грудины, в прекардиальной области, иррадиирует в левую половину грудной клетки, сопровождается изжогой, тошнотой, иногда рвотой, которая облегчает состояние. Из анамнеза часто выясняются повторные рецидивы болезни.
Для уточнения диагноза в амбулаторных условиях желательно получить анализ состава периферической крови, мочи, данные копрограммы, , эзофаго-гастрофиброскопии, ЭКГ.
У больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, формируется желудочно-пищеводный рефлюкс, который обусловливает специфичный болевой синдром. После обильной еды, в горизонтальном положении, при наклоне туловища у них возникает интенсивная жгучая боль за грудиной, иррадиирую- Щая в левую руку, позвоночник. Боль нередко сопровождается одышкой, сердцебиением, она не облегчается нитроглицерином, но уменьшается, когда больной принимает вертикальное положение.
Острой болью в левой половине грудной клетки и эпигастрии, рвотой, дисфагией, обморочным состонием часто проявляется ущемленная параэзофагеальная грыжа.
Во время обследования больного важно получить анализ состава периферической крови, провести полипозиционное рентгенологическое исследование, рН-метрию пищевода, эзофагогастрофиброскопию, проследить за изменениями ЭКГ.
Инородные тела в пищеводе. Чаще всего это рыбьи и птичьи кости, булавки, иголки, гвозди, семена растений, монеты, пуговицы, любые предметы, которые оказались в пище либо были проглочены случайно или преднамеренно.
Задержка инородного тела в пищеводе сопровождается острой сильной болью в области грудины, дисфагией, слюнотечением. В дальнейшем на фоне боли прогрессирует дисфагия, к ней присоединяется лихорадка, симптомы эзофагита, медиастинита.
Ожоги пищевода образуются вследствие воздействия на него концентрированных растворов кислот, щелочей или других агрессивных химических веществ в результате случайного приема или суицидальной попытки. Пострадавший испытывает резчайшую боль во рту, за грудиной, в эпигастрии, проглатывать пищу, жидкости ему не только затруднительно, но и порой невозможно.
Тактика. Получившие травму пищевода госпитализируются в хирургическое отделение, если же эзофагит обусловлен инфекционным заболеванием — в инфекционную клинику.
Срочная госпитализация больного, у которого диагноз ахалазии кардии, рака пищевода или пролабирования слизистой оболочки желудка в пищевод несомненен, не нужна.
Больного с ущемленной грыжей необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение.
Пострадавшего с ожогом пищевода нужно срочно госпитализировать в хирургическое отделение.
Лечение. Неотложная помощь больным эзофагоспазмом заключается в назначении нитроглицерина—1 таблетку под язык, миотропных спазмолитиков (но-шпы, папаверина по 2 мл 2 % раствора, баралгина 5 мл внутримышечно), транквилизаторов, седативных средств — нозепама (тазепама) по 0,01 г, хлозепида (элениума) по 0,01 г, сибазона (седуксена) 0,005 г, настойки валерианы по 1 чайной ложке в 2 столовых ложках воды.
Неотложная помощь больным острым и хроническим эзофагитом идентична: следует ввести анальгин (1—2 мл 2 % раствора) с димедролом (1 мл 1 % раствора) внутримышечно, анестезин ( 0,3 г внутрь), алмагель по 1 дозировочной ложке 3 раза в день перед едой, масло облепихи 1 чайную ложку перед едой.
Лечение основного заболевания после обследования: получения общего анализа состава крови, результатов рентгеноскопии пищевода, эзофагогастрофиброскопии, ЭКГ, снятых в динамике.
Больным рефлюкс-эзофагитом необходимо назначить метоклопрамид (церукал, реглан)—2 мл внутримышечно, домперидон (мотилиум) по 0,01 г 3 раза в день, алюминий, висмутсодержащие антациды: алмагель по 1—2 столовые ложки за 30 минут до еды, гастал по 2 таблетки, сосать во рту до растворения, денол по 2 таблетки 2 раза в день; анестезин по 0,3 г или новокаин по 2 столовые ложки 2 % раствора внутрь за 20—30 минут до еды.
Больным ахалазией кардии нужно ввести анальгетики: анальгин (1 мл 50 % раствора) внутримышечно или промедол (1—2 мл 2 % раствора) подкожно. Показаны также метацин (1—2 мл 0,1 % раствора) внутримышечно, но-шпа (2 мл 2 % раствора) подкожно.
Больному с аксиальной грыжей, осложнившейся желудочно-пищеводным рефлюксом, показан метоклопрамид (церукал, реглан) (2 мл) или анальгин (2 мл 50 % раствора) внутримышечно, гастал по 2 таблетки (сосать во рту до растворения) или алмагель по 1—2 дозировочные ложки 3 раза в день внутрь.
Неотложная помощь больному с инородным телом в пищеводе заключается в парентеральном введении анальгетиков и его срочной госпитализации в хирургическое отделение.
Больному с ожогами пищевода следует назначить морфин (1 мл 1 % раствора) или омнопон (2 мл 2 % раствора) и сульфат атропина (1 мл 0,1 % раствора) подкожно. Показано назначение обильного питья молока, растительного масла.