Дисфагия
Это расстройство акта глотания вследствие нарушения пассажа пищевого комка по глотке и пищеводу, проявляется неприятными ощущениями, связанными с задержкой пищи в этих органах.
Различают три фазы акта глотания: ротовую, глоточную и пищеводную. В ротовую фазу, которая продолжается 3—10 секунд, пища измельчается, обволакивается слюной, формируется на поверхности языка в комок. Пищевой комок движениями языка и щек сдвигается в глотку и в дальнейшем — в пищевод. Твердая пища смещается по пищеводу, благодаря перистальтике его стенки, в среднем за 8—9 секунд, жидкая пища, которая движется без участия мышц (падает), — за 1—2 секунды- Когда давление в над- и внутридиафрагмальном сегменте пищевода повышается (его достигает перистальтическая волна, или действует пища, особенно жидкая), кардия раскрывается и пища попадает в желудок.
Расстройство различных фаз глотания — симптом не только многих болезней пищевода и прилежащих к нему органов, но и острых инфекционных заболеваний, нейро-мышечных расстройств, поражения ядер каудальной группы черепных нервов. Ротовая дисфагия, то есть нарушение ротовой фазы глотания, появляется при таких поражениях полости рта, глотки и гортани, как острый стоматит, глоссит, тонзиллит, ларингит, а также туберкулез, рак и сифилис. Она сопровождается относительно сильной болью и легко диагностируется. Такая дисфагия бывает обусловлена и парезом некоторых групп мышц, принимающих участие в акте глотания, или же нарушением координации их функций при заболеваниях периферической и центральной нервных систем. Тогда пища, особенно жидкая, попадая в дыхательные пути, вызывает поперхивания, кашель и чихание. Подобные состояния возникают у больных дифтерией, ботулизмом, полиомиелитом, сирингомиелией, амиотрофическим боковым склерозом, болезнью Паркинсона, энцефалитами, миастенией, мозговыми инсультами.
Глотание бывает затруднено, когда нарушено слюноотделение — у больных с поражением слюнных желез, при передозировке атропина или с синдромом Гужеро— Шегрена (кроме дисфагии у них отмечаются угнетение слезоотделения и признаки полиартрита).
Глоточная дисфагия нередко обнаруживается у страдающих истерическим неврозом, которые жалуются на периодически возникающее или постоянное чувство комка в горле, и им приходится делать повторные глотательные движения. Больные заглатывают много воздуха, и Дисфагия, как правило, сопровождается громкой отрыжкой. Глотание часто нарушается у больных опухолями гортани, щитовидной железы, с параличом возвратного нерва, вызванным туберкулезом, аневризмой аорты, опухолью тканей средостения.
Нарушения пассажа пищи по пищеводу бывают обусловлены функциональными расстройствами моторики, органическими поражениями пищевода или внепищеводными причинами. Функциональная дисфагия возникает в Результате эзофагоспазма у больных неврастенией, истерией или психопатиями. Нередко она появляется внезапно среди полного благополучия. Непостоянна по локализации и длительности. Чаще обнаруживается по задержке жидкой пищи, но плотная пища проглатывается без затруднений, то есть эта дисфагия парадоксального Па- Дисфагия усиливается во время волнений, повышенного внимания к больному. Нередко сопровождается WWBOM давления или болью за грудиной во время еды, отрыгиванием только что съеденной пищи. Если улучши лось настроение больного, он отвлекается от переживаний во время еды, восстанавливается глотание. Характерны также периоды длительных «спонтанных ремиссий», когда пациент может спокойно принимать любую пищу. Больной не истощен.
Дисфагия бывает ранним и постоянным признаком сидеропении (синдрома Пламмера — Винсона). Помимо симптомов гипохромной анемии, хейлита, ломкости и сухости ногтей, волос сидеропения часто сопровождается сильным спазмом и болезненными затруднениями глотания вследствие дегенеративных изменений в шейном отделе пищевода. В большинстве случаев диагностика сидеропении не представляет трудностей. Она основывается на описанных выше симптомах, а также на результатах анализа периферической крови, содержания железа в плазме, данных рентгеноскопии пищевода, эзофагога-строфиброскопии.
Дисфагия — одно из ранних проявлений воспалительных, воспалительно-дистрофических заболеваний, стенозов, ожогов, инородных тел пищевода, его обтурации доброкачественными и злокачественными опухолями, грыж пищеводного отверстия диафрагмы. У страдающих этими болезнями дисфагия, как правило, прогрессирует, усиливается во время проглатывания плотной пищи, а в поздней стадии болезни — и жидкой пищи. Больной обычно довольно точно указывает уровень задержки пищи. Эту информацию можно верифицировать, если определить время появления дисфагии после глотка. Расстройство пассажа пищи на уровне шейного отдела пищевода отмечается через 1—1,5 секунды после глотка, в средней трети — через 4—5 секунд, на уровне кардии — через 6—8 секунд. Нередко дисфагию сопровождает боль за грудиной, в прекардиальной области, которая иррадиирует в левую или правую половину грудной клетки. Эта дисфагия связана с приемом пищи.
Дисфагия у больных с ожогами, инородными телами пищевода возникает остро на фоне сильных болей. В диагностике таких болезней приоритет принадлежит данным анамнеза.
Дисфагия присуща эзофагитам, как острым, так и хроническим, и рефлюкс-эзофагиту. У больных острым эзофагитом она возникает внезапно во время приема плотной, холодной или горячей, кислой, раздражающей пищи, сопровождается чувством жжения за грудиной, саливацией.
Хронический эзофагит развивается медленно, наиболее часто проявляется изжогой, чувством жжения, царапанья, саднения за грудиной. Дисфагия у больных хроническим эзофагитом постоянная, усиливается во время еды или после приема острых, раздражающих блюд.
Наиболее часто дисфагия сопровождает дуодено-гастро-эзофагеальный рефлюкс, в результате которого развивается рефлюкс-эзофагит. Эта дисфагия отличается от дисфагии у больных хроническим воспалением пищевода тем, что развивается на фоне постоянной изжоги, отрыжки, срыгивания пищей, которые усиливаются у больных, находящихся в горизонтальном положении, во время наклонов туловища вперед, подъема тяжестей или в период обострения болезней желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и других болезней, которые сопровождаются повышением давления в желудке и (или) в брюшной полости.
Для уточнения диагноза необходимы: анализ состава периферической крови, анализ мочи, данные ЭКГ, результаты рентгенографии пищевода и желудка, а также эзофагогастродуоденофиброскопии.
Своеобразная дисфагия возникает у больных ахалазией кардии. Вначале у них появляется чувство неловкости, легкого поперхивания во время глотания, в последующем — неприятное ощущение давления, распирания за грудиной во время проглатывания плотной, сухой пищи. Для облегчения состояния больные запивают пищу водой, несколько раз глотают воздух, принимают определенную позу во время еды. Практически у всех больных бывают срыгивания (регургитация), которые усиливаются после еды, во время наклонов туловища, ночью остается пищевое пятно на подушке. Вследствие задержки пищи в пищеводе пищевод растягивается, расширяется, удлиняется, S-образно изгибается. Нарушается активность мышц, истончается стенка пищевода, уменьшается Дисфагия. Но регургитация не исчезает. Объем срыгиваемого содержимого (пища, слюна, слизь) достигает 500— 1000 мл. Развивается эзофагит, возникают эрозии, язвы, стриктуры пищевода.
Диагностика ахалазии кардии пищевода основывается на клинических признаках, анализе состава периферической крови, данных ЭКГ, результатах рентгенографии пищевода и эзофагогастрофиброскопии.
Дисфагией сопровождаются туберкулезные, актино-микозные, грибковые, сифилитические поражения пищевода, болезнь Крона с локализацией в пищеводе.
Пищевод вовлекается в процесс при системных заболеваниях соединительной ткани (дерматомиозит, системная красная волчанка), при миастении, но особенно часто ни системной склеродермии (гипотония пищевода). По Дисфаги У больных опухолями пищевода нарастает незаметно. Вначале, как правило, в пищеводе задерживаются только плохо прожеванные крупные комки пищи. Затем дисфагия становится постоянной. Постепенно нарушается проглатывание и жидкой пищи, к дисфагии присоединяются срыгивания, рвота. Характерны быстрое ухудшение общего состояния больного, снижение его массы тела (до кахексии).
Для диагностики необходимы данные рентгенографии пищевода и эзофагогастрофиброскопии.
Дисфагия бывает обусловлена механическим сдавлением пищевода резко расширенными левыми отделами сердца у больных митральным стенозом, с праволежащей аортой или аномально расположенной правой подключичной артерией (Dysphagia lusoria). Характерны нарушения проглатывания преимущественно плотной пищи, медленное прогрессирование дисфагии и ее сочетание с признаками нарушения коронарного кровотока и кровообращения в малом, а нередко — и большом круге. Одновременно отмечаются симптомы регургитации, боли в межлопаточной области, за грудиной, одышка.
Дисфагия нередко возникает вследствие механического сдавления задней стенки пищевода костными выступами позвонков у больных деформирующим спондилезом шейного отдела позвоночника. Типично хроническое и доброкачественное течение дисфагии, которая возникает во время торопливой еды, особенно твердой пищи, и сопровождается ограничением подвижности шейного отдела позвоночника.
Нередко уменьшают или нарушают эзофагеальную проходимость пищевода процессы в средостении: воспалительные медиастиниты, опухолевые, а также увеличенные лимфатические узлы в средостении.
Тактика. Неотложная помощь больным с механическим сдавлением пищевода заключается в назначении анальгетиков, спазмолитиков. В дальнейшем проводится лечение основной болезни в соответствующем стационаре.
Больных с ожогами пищевода и с жалобами на задержку в пищеводе инородного тела нужно немедленно госпитализировать в хирургическое (специализированное) отделение. Нельзя пытаться извлечь инородное тело. Перед транспортировкой больному следует ввести внутримышечно 2 мл 2, 5 % раствора аминазина и какой-нибудь из анальгетиков.
Лечение. Больным ахалазией кардии необходимо назначить нитроглицерин—1 таблетку (1—2 капли 1 % раствора) сублингвально, но-шпу—2 мл 2 % раствора с димедролом—1 мл 1 % раствора подкожно или «Аэрон»-" 2 таблетки на прием.
Больным эзофагитами показаны миотропные спазмолитики (но-шпа—2 мл 2 % раствора) и ненаркотические анальгетики (баралгин—5 мл, анальгин—1—2 мл 50 % раствора) внутримышечно, а также алмагель—2 дозировочные ложки, фосфалюгель — за 30 минут до еды 1 пакет, «Смекта» — 1 пакет внутрь. Больным рефлюкс- эзофагитом можно назначить метоклопрамид (реглан)— 2 мл (10 мг) внутримышечно.
Больным функциональной дисфагией следует назначить нитроглицерин — 1 таблетку под язык, сульфат атропина—0,5—1 мл 0,1 % раствора подкожно, нозепам, тазепам по 0,1 г 2—3 раза в день, сульпирид (эглонил) по 50 мг (1 таблетке) 2 раза в день.