НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Хотя многим больным с таким состоянием необходимо хирургическое лечение, врачу, который первым принял больного, принадлежит важная роль в установлении диагноза и определении тактики лечения.

Заболевания органов пищеварения, требующие неотложной помощи, проявляются изжогой, икотой, тошнотой, рвотой, дисфагией, болью, нарушением функций кишечника, а также общесоматическими симптомами.

Особенности обследования больного

Обследовать больного лучше по стандартной схеме: осмотр рвотных масс и стула, физикальное исследование живота, общее клиническое обследование, дополнительные исследования. Сначала следует осмотреть рвотные массы и стул, так как именно по их свойствам можно диагностировать болезни, требующие срочной хирургической помощи, и прежде всего — установить желудочно-кишечное кровотечение.

Во время осмотра рвотных масс необходимо определить: количество — рвота большим количеством содержимого через определенные интервалы может свидетельствовать о стенозе привратника; их запах — каловый запах является симптомом поздней стадии кишечной непроходимости; а также цвет и состав — наличие, количество и цвет крови (ярко-красный или цвета кофейной гущи). Обнаруженная в рвотных массах пища, принятая за несколько часов до рвоты или накануне, свидетельствует о стенозе привратника. Если в рвотных массах выявлена желчь, можно исключить стеноз пилоробульбарной зоны, но не мешает предположить дуодено-гастральный рефлекс. В рвотных массах можно заметить химические вещества, таблетки, послужившие причиной отравления.

Много полезной для диагностики информации получают при осмотре стула. Масса кала, выделенного за сутки в результате опорожнения кишечника человека при его смешанном питании, в норме колеблется от 150 до 200 г. Кал цилиндрической формы, толщиной 2—4 см, плотноватой консистенции.

Кал в норме имеет различные оттенки коричневого: после молочной пищи — светло-коричневый, иногда желтый, после преимущественно мясной — темно-коричневый, после растительной пищи (щавеля, шпината) — зеленоватый или красноватый (свекла). Плотный коричнево-черный кал бывает после приема черники, черной смородины, кофе в большом количестве, некоторых лекарств (карболена, препаратов висмута и железа). Консистенция и цвет кала меняются при патологических состояниях: кал становится золотисто-желтым, когда ускоряется пассаж содержимого по толстой кишке, развивается дисбактериоз кишечника; желтым с острым кислым запахом, порозным с многочисленными пузырьками воздуха — у заболевших бродильной диспепсией. Белый или серовато-белый бывает у людей с нарушенным холерезом или холекинезом, а серовато-желтый — у больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Дегтеобразный (черный мазевидный) стул (мелена) появляется вследствие кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Если кровотечение началось из проксимальных отделов толстой кишки, кал становится коричнево-красным, если же из дистальных отделов или обильное (более 1 1,5 л) кровотечение из желудка либо из двенадцатиперстной кишки — кал нередко и вишнево-красный, жидкий стул с плотными комками, со свернувшейся кровью, слизью и гноем характерен для хронического звенного колита, некротических процессов ректосигмодного отдела. Красная кровь на кале выявляется у больных геморроем, с трещинами сфинктера прямой кишки- Непереваренные остатки пищи в кале свидетельствуют о резком ускорении пассажа содержимого по кинику вследствие развития энтероколита, синдрома укороченной тонкой кишки после ее резекции, образования желудочно-толстокишечных и тонко-толстокишечных свищей. Крупные остатки овощей, фруктов, семечки в кале можно обнаружить у людей, которые плохо разжевывают пищу. Обесцвеченный стул после закупорки камнем общего желчного протока появляется слишком поздно, чтобы подтвердить диагноз желчной колики у человека с приступом болей в животе.

Осматривать живот нужно перед другими его исследованиями. Следует определить форму живота, его вздутие, симметричность, участие мышц передней брюшной стенки в процессе дыхания, резкую перистальтику кишок. Вздутие живота бывает локальным и диффузным. Вздутие верхней половины живота обычно сопутствует стенозу привратника, острому расширению желудка или рецидиву хронического панкреатита. Диффузное вздутие живота возможно и у больных дискинезиями желудочно-кишечного тракта, непроходимостью толстой кишки. В норме живот свободно выпячивается во время вдоха. Если в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина, мышцы передней брюшной стенки перестают участвовать в дыхательных движениях.

Поверхностную пальпацию живота лучше начинать с областей, наиболее удаленных от зоны болезненности, Если пальпация безболезненная и не выявляется ригидности мышц передней брюшной стенки, пальпацию повторяют, но более глубоко и интенсивно.

Живот перкутируют в положении на правом и левом боку. Перкуссией живота определяют наличие жидкости или газа в брюшной полости. Если количество свободного воздуха, проникшего в брюшную полость из перфорированного полого органа, достаточно велико, уменьшается или полностью исчезает зона печеночной тупости. Жидкость обычно накапливается в отлогих боковых и в нижнем отдела живота. При изменении положения больного жидкость перемещается, и меняется зона перкуторной тупости.

Зона перкуторной тупости, обусловленная воспалительным инфильтратом, опухолью, несмотря на повороты больного, остается на месте.

Для оценки моторной функции кишечника живот выслушивают в нескольких точках. Перистальтические шумы тонкой кишки лучше аускультировать на 1—2 см правее и ниже пупка. У больных с парезом кишечника шумы полностью исчезают и не появляются даже после поглаживания или легкого поколачивания живота.

Важно провести ректальное и вагинальное исследование больного или больной, чтобы определить состояние сфинктера прямой кишки и ее стенок, простаты или матки, а также выявить воспаление тазовой брюшины, опухоли, кисты малого таза.

Пациента с симптомами острого нарушения функций органов брюшной полости необходимо подвергнуть систематизированному общему осмотру. Резкие боли в животе нередко сочетаются со страдальческим выражением лица, заостренные черты лица и цианоз лица свидетельствуют о сильной интоксикации организма. В состоянии коллапса лицо больного бледное. Кожа мраморная, определяется акроцианоз. Осматривая кожу и слизистые больного, нужно обратить внимание на признаки обезвоживания организма: сухость кожи и языка, снижение тургора кожи. Желтуха у больного с острыми болями в животе может быть признаком токсической гемолитической анемии.

Состояние сердечно-сосудистой системы у таких больных часто нарушается. Тахикардия, артериальная гипотензия и признаки недостаточности периферического кровообрахцения нередко развиваются у больных острым панкреатитом и рецидивом хронического панкреатита. О кардиальном генезе острых болей в животе свидетельствуют аритмии, ритм галопа, шум трения перикарда.

Поскольку диафрагмальный плеврит относительно часто симулирует острые болезни абдоминальных органов, всегда необходимо внимательно исследовать нижние отделы легких: можно выявить шум трения плевры, признаки пневмоторакса. Воздушная эмфизема в области грудной стенки и шеи бывает у больных с разрывом пищевода.

Упорная рвота бывает причиной судорог на фоне симптомов алкалоза. Следует оценить общий неврологический статус больного, попытаться обнаружить корешковый синдром. Прогрессирующая энцефалопатия часто свидетельствует о развитии печеночно-мозговой недостаточности.

Олигурия или анурия бывает признаком тяжелой дегидратации организма вследствие рвоты, диареи, нередко сопровождает течение острого панкреатита, шока. Темная Моча возможна при желтухе.

Дополнительные исследования

Если на основании описанных выше симптомов у больного предполагаются острые нарушения функций органов брюшной полости, необходимо дополнительно выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости положении стоя, на спине и на левом боку. На полученных рентгенограммах можно выявить важные диагностические признаки. Свободный газ в брюшной полости обнаруживается у больных с перфорацией полого органа, уровни жидкости — у больных с кишечной непроходимостью, отсутствие газа в толстой кишке — с непроходимостью тонкой кишки, расширенная тень толстой кишки — у больного токсическим мегаколоном. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить тени камней в желчном пузыре, в почках, а также определить смещение внутренних органов.

Одновременно с рентгенограммой органов брюшной полости всегда следует проводить рентгенографию органов грудной клетки — для исключения возможных пневмонии, выпота в плевральной полости и ателектазов. Если предполагается, что причину боли в животе обусловил корешковый синдром, больному предпочтительнее рентгенография нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Больным с перфорацией полых органов рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта противопоказано, а у больных с кровотечениями из язв такое исследование малоэффективно.

Для исключения опухолевого процесса, калькулезного холецистита, чтобы установить места скопления крови, гноя, жидкости в различных полостях, а также диагностировать воспалительные заболевания гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, почек, предстательной железы, матки, мочевого пузыря, используют данные ультразвуковой эхоскопии (УЗИ).

С целью диагностики, а нередко и для лечения желудочно-кишечных кровотечений и острых изъязвлений желудочно-кишечного тракта применяется эндоскопия (эзофагогастродуоденофиброскопия).

Всем больным с болями в животе нужно регистрировать температуру тела, частоту пульса и дыхания, вычислять баланс введенной (внутрь и парентерально) и выведенной жидкости. Кроме того, следует определять уровень белка, мочевины и электролитов крови, а также группу крови, содержание гемоглобина в крови, гематокрит, лейкоцитарную формулу.

У всех больных необходимо снимать ЭКГ.

Остальные исследования больного зависят от выявления симптомов основной болезни.

Изжога

Изжога — ощущение жара, жжения за грудиной или в подложечной области, обусловленное раздражением нервных окончаний дистального отдела пищевода

В происхождении изжоги большое значение имеют функциональная недостаточность кардии, повышенный тонус и моторика (антиперистальтика) желудка и двенадцатиперстной кишки с формированием дуодено-гастроэзофагеального рефлюкса. Способствуют развитию недостаточности кардии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления, операции на желудке и пищеводе. У больных с недостаточностью кардии изжога появляется или усиливается в горизонтальном положении, во время наклонов туловища вперед, сопровождается отрыжкой пищей, кислым, горьким.

Изжога — частый симптом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденитов, хронического гастрита с повышенной кислотопродукцией, которые сопровождаются рефлюксом хлористоводородной кислоты и пепсина. Но изжогу иногда отмечают и больные хроническим гастритом типа А. Как правило, у таких больных преобладают процессы брожения, сопровождающиеся образованием органических кислот (молочной, яблочной, масляной), при забросе которых в пищевод и возникает изжога.

Причиной стойкой мучительной изжоги бывает острый или хронический эзофагит. Она обусловлена раздражением нервных окончаний в результате накопления перекисных соединений и эзофагоспазмом, усиливается после приема острой, кислой, холодной пищи. Чувство постоянного жжения за грудиной, воспринимаемое больным как изжога, характерно для кандидозного поражения пищевода.

Изжога возникает примерно у половины женщин в третьем триместре беременности. В значительной мере это связано с повышением внутрибрюшного давления и рефлюксом содержимого желудка в пищевод. На изжогу жалуются больные с асцитом, страдающие метеоризмом. Кратковременная непостоянная изжога появляется и У практически здоровых людей. Чаще всего она отмечается после обильной горячей, сладкой, жареной, Жирной пищи, пищи, в которой много грубой клетчатки, а также после питья пива,

напитков, содержащих углекислоту.