СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Сердечная недостаточность (СН) — это состояние, в котором сердце не может обеспечить адекватное снабжение органов и тканей кислородом.
У детей раннего возраста к острой СН могут привести: ОРВИ с явлениями токсикоза, нарушениями электролитного обмена; миокардиты различной этиологии; врожденные пороки сердца; острые отравления веществами, прямо воздействующими на миокард.
Основными причинами СН у детей старшего возраста являются миокардиты, миоперикардиты, пороки сердца.
Различают 2 механизма развития СН: энергетически- динамический и гемодинамический (застойный).
Энергетически-динамическая СН обусловлена первичными нарушениями обменных процессов в миокарде; развивается при инфекциях, интоксикациях, комах, в результате прямого воздействия токсических веществ на миокард и связана в основном с недостатком макроэргов и перераспределением калия.
Гемодинамическая (застойная) СН характеризуется перегрузкой сердца из-за увеличения массы крови в сердечных камерах в результате объемной перегрузки (пред- нагрузка на сердце увеличена у больных пороками сердца, анемиями, при переливании жидкости в больших объемах, при большом венозном возврате) или сопротивления выбросу крови из сердца (посленагрузка на сердце увеличена, перегрузка давлением бывает у детей с повышением давления в аорте и при высоком периферическом сопротивлении у больных с пороками сердца, гипертонической болезнью, симптоматическими артериальными ги- пертензиями).
Острая СН по механизму развития чаще всего энергетически-динамическая. Развивается быстро, протекает тяжело. Хроническая СН развивается постепенно, медленно и остается длительно.
Диагностика. У детей раннего возраста первыми симптомами СН могут быть: беспокойство, плохой сон, затруднения при кормлении, боли в животе, иногда рвота.
По таким симптомам трудно диагностировать СН и своевременно оказывать помощь.
В экстренных случаях применяют быстродействующие сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин) внутривенно. Эффект наступает через 15—30 минут после введения. Действие дигоксина, принятого внутрь, проявляется через 1—2 часа. Выводятся эти препараты из организма через почки. Дигигоксин применяется реже. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, эффект отмечается через 2—4 часа после приема. Препарат биотрансформируется в печени, поэтому его можно назначать больным с почечной недостаточностью.
Проводя терапию сердечными гликозидами, нужно помнить о возможности возникновения гликозидной интоксикации организма, ухудшающей состояние больного. Начальные симптомы интоксикации организма гликозидами следующие: вялость, потеря аппетита, тошнота, рвота, брадикардия, аритмия, появление экстрасистол, на ЭКГ удлиняется интервал PQ, снижается зубец Т, смещается интервал ST. Способствуют интоксикации организма гликозидами такие состояния, как гипоксия, алкалоз, гипокалиемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность.
При возникновении признаков интоксикации организма гликозидами необходимо: отменить препарат, вызвавший интоксикацию; ввести препараты калия, панангин внутривенно (5—10 мл/сутки) и (или) внутрь (1—2 драже); назначить унитиол внутримышечно (5 % раствор 0,1 мл/кг/сутки); если отмечаются аритмии, ввести дифенин (2—5 мг/кг) внутривенно, обзидан (индерал) внутрь (0,2—2 мг/кг/сутки) или тразикор (2—3,5 мг/кг/сутки) внутривенно.
Некоторые исследователи считают, что на начальных стадиях СН, когда гипердинамия миокарда обусловлена включением компенсаторных механизмов, сердечные гликозиды больным с токсическими изменениями, гипоксией и ишемией миокарда не показаны, так как они усугубляют нарушения коронарного кровообращения, повышают потребность миокарда в кислороде. Вследствие этого возникает опасность ухудшения работы сердца.
С целью гемодинамической разгрузки сердца у детей в последние годы все чаще применяют периферические вазодилататоры, которые по влиянию на сосуды делятся на три группы: 1-я группа — расширяющие венозные сосуды (нитраты) — увеличивая емкость венозного русла, они способствуют уменьшению притока крови к правым отделам сердца путем уменьшения преднагрузки; 2-я группа — расширяющие артериальные сосуды (апрессин, фентоламин) — расширяя артериолы, снижают периферическое сопротивление, в результате уменьшая посленагрузку; 3-я группа — одновременно влияющие на венозные и артериальные сосуды (нитропруссид натрия, празозин) — «вазодилататоры равновесия». Большинство вазодилататоров уменьшают потребность миокарда в кислороде путем снижения его систолического напряжения.
Основным препаратом 1-й группы вазодилататоров является нитроглицерин, который назначают сублингвально или в виде мази (нитрол) на область сердца. Его аналоги — зарубежные изосорбид динитрат, изокет, отечественный нитросорбид. Нитраты пролонгированного Действия: сустак, сустанит, эринит, нитронг, тринитролонг.
Из препаратов 2-й группы применяют апрессин (гидралазин) в дозе 1—2 мг/кг/сутки внутрь, фентоламин — 2—3 мг/кг/сутки.
Главный представитель препаратов 3-й группы — Нитропруссид натрия, который назначают по 0,5 Мкг/кг/мин (до 8 мкг/кг/мин) в зависимости от гемодинамики. Используется и празозин.
К периферическим вазодилататорам относятся также Ингибиторы ангиотензина: капотен (каптоприл) по 0,15— 0,3 мг/кг, а также энап, эналаприл.
В последние годы для лечения СН широко применяют антагонисты кальция: нифедипин (коринфар, адалат, кордафен и др.) в дозе 0,5 мг/кг/сутки.
В качестве негликозидных инотропных стимуляторов сердечно-сосудистой системы используют катехоламины и их предшественники: дофамин (допамин), его фармакологический эффект зависит от дозы: в дозе 1 — 2 мкг/кг/мин он повышает периферический кровоток, улучшает коронарное, почечное, брыжеечное кровообращение, уменьшает легочную гипертензию; в дозе 3— 5 мкг/кг/ мин — повышает сократительную способность миокарда; в дозе 8—10 мкг/кг/мин — повышает систолическое и диастолическое давление, ухудшает периферический кровоток. Из стимуляторов p-адренорецепторов назначают нонахлазин в дозе 15—30 мг 2—3 раза в день внутрь. Глюкагон — гормон поджелудочной железы, который вводится в дозе 0,075—0,15 мг/м2/мин капельно внутривенно.
Гемодинамической разгрузки миокарда добиваются применением и диуретических препаратов, которые уменьшают нагрузку на сердце, увеличивая диурез. Наиболее часто больным с острой СН назначают 2,4 % раствор эуфиллина в дозе 0,1—0,15 мл/кг или фуросемид (лазикс) по 2—3 мг/кг. Больным с хронической СН применяют тиазидные препараты (дихлотиазид, гипотиазид в дозе 1—3 мг/кг), нетиазидные сульфаниламиды (бринальдикс по 10—20 мг/сутки), калийсберегающие диуретики (спи- ронолактон, верошпирон, альдактон по 2—5 мг/кг/сутки, действие которых проявляется на 2—4-й день) и другие препараты.
Если у ребенка СН возникла впервые и он не получал диуретики, то лучше начинать лечение ими с назначения четверти или половины средней суточной дозы, и часто удается достигнуть терапевтического эффекта. Если же эффекта нет, то дозу повышают до терапевтической. После проявления действия препарата, уменьшения отеков подбирают индивидуальную поддерживающую дозу, которую вводят 1—2 раза в неделю.
Тактика лечения сердечной недостаточности на догоспитальном этапе проводится по 4 основным направлениям (Э. К. Цыбулькин с соавт., 1987).
1. Усиления сократительной способности миокарда путем кардиотонического действия сердечных гликозидов и кардиостимулирующего эффекта дофамина.
2. Улучшения трофики миокарда назначением препаратов калия, растворов глюкозы, кокарбоксилазы, ингаляций кислорода и других.
3. Устранения гиперволемии и отеков введением мочегонных препаратов, ограничением питьевого режима.
4. Снижения сосудистого сопротивления и одновременного улучшения периферического и коронарного кровообращения, назначая сосудорасширяющие препараты, дезагреганты и антикоагулянты.
В зависимости от стадии острой СН меняется тактика и очередность назначения препаратов.
Больным с острой СН I стадии терапию начинают с назначения мочегонных средств (лазикса), затем вводят сосудорасширяющие препараты, обязательно обеспечивают ингаляции кислорода и срочно госпитализируют их в педиатрическое или, лучше, кардиоревматологическое отделение и даже в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Больным с СН II стадии к диуретикам добавляют кардиотрофические препараты (панангин, рибоксин, глюкозу), внутривенно можно ввести раствор коргликона или строфантина. Обеспечить ингаляции кислорода. Больных госпитализируют в реанимационное отделение. Э. К. Цыбулькин с соавт. считает нецелесообразным назначать сердечные гликозиды в первые минуты ухудшения состояния ребенка, так как в условиях гипоксии, метаболического ацидоза, токсических повреждений миокарда раньше терапевтического эффекта может появиться интоксикация организма гликозидами, вплоть до «остановки сердца».
Больным с СН III стадии необходимы кардиостимуляторы (дофамин в дозе 2—5 мкг/кг/мин) и кардиотрофические средства в условиях реанимационного отделения. Если они неэффективны, следует провести экстренное насыщение организма дигоксином: в дозе 0,1 мг/кг детям до 1 года, 0,075 мг/кг детям 2—3 лет, 0,06 мг/кг детям старше 3 лет. Половину этой дозы вводят внутривенно одномоментно, вторую половину внутримышечно. Лазикс в дозе 2 мг/кг назначают детям с систолическим давлением выше 70 мм рт. ст. Сосудорасширяющие препараты Не назначают.
Отек легких
Диагностика. Клинически отек легких проявляется резким беспокойством ребенка, нарастанием цианоза, одышки. В акте дыхания участвуют вспомогательные Мышцы. На губах обильная пенистая мокрота. АД понижено. Тоны сердца глухие, сокращения сердца частые. Выслушивается много разнокалиберных влажных хрипов.
Тактика и лечение. Диагностировав у больного отек легких, врач должен выполнить следующее.
Восстановить проходимость дыхательных путей: отсосать из них содержимое; прекратить пенообразование путем вдыхания кислорода, пропущенного через 50° этиловый спирт, 30—40 минут или вдыхания 2—3 мл антифомсилана 10—15 минут.
Придать больному полусидячее положение.
Разгрузить малый круг кровообращения, снизить артериальное давление в легочных сосудах, используя в зависимости от АД ганглиоблокаторы: пентамин детям до 2 лет 2—4 мг/кг/сутки, детям старше 2 лет в дозе 1—2 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно; арфонад по 25—30 мкг/мин в 150 мл 5 % раствора глюкозы.
Можно применить периферические вазодилататоры: нитроглицерин, нитропруссид натрия.
Для снятия вторичного бронхоспазма и снижения легочной гипертензии ввести внутривенно 2,4 % раствор эуфиллина: детям до 1 года — 0,1 мг/кг, детям старше года — 2—6 мл.
С целью уменьшения венозного притока назначить быстродействующие мочегонные: лазикс в дозе 5 мг/кг внутривенно.
Необходимо ввести глюкокортикоиды, оказывающие расширяющее действие на легочные сосуды, бронхоспаз- молитическое влияние, антиаллергическое и положительное инотропное действие на сердце; преднизолон по 1—2 мг/кг внутривенно.
Для разгрузки малого круга кровообращения необходимо обязательное введение быстродействующих сердечных гликозидов, обладающих инотропным эффектом, — строфантина или коргликона.
Больных с отеком легкого нужно срочно госпитализировать в реанимационное отделение.