Экспираторная
Обильные рассеянные сухие хрипы на выдохе
Густая, вязкая, отделяется с трудом в малом количестве
Ритмичный, частый, слабого наполнения
Ревматизм, пороки сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический гломорулонефрит Физическое и психическое напряжение
Инспираторная, чувство нехватки воздуха Влажные хрипы в нижнезадних отделах легких с обеих сторон Жидкая, пенистая, иногда розовая, отделяется легко Часто аритмичный
У больных легкотекущей бронхиальной астмой ободрения не длительные, возникают не чаще 2—3 раз в а приступы удушья купируются после приема внутрь или в виде ингаляций бронхоспазмолитических средств.
У больных бронхиальной астмой средней тяжести обострения отмечаются 3—4 раза в году, приступы удушья средней тяжести, редко тяжелые, купируются только после инъекций бронхоспазмолитических средств.
Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется частыми (5 и более раз в году) и длительными обострениями болезни, приступы удушья тяжелые, часто трансформируются в астматическое состояние.
Под астматическим состоянием понимают интенсивный и длительный приступ удушья, резистентный к обычным методам лечения, который сопровождается глубокими нарушениями газового состава крови, гипоксией и гиперкапнией.
Критерии астматического статуса: прогрессирующее нарушение дренажной функции бронхов, непродуктивный и неэффективный кашель;
тяжелый приступ экспираторного удушья, длящийся сутки и более;
неэффективность симпатомиметиков и метилксантинов.
Причинами трансформации приступа бронхиальной астмы в астматическое состояние бывают:
бесконтрольный прием симпатомиметиков и глюко- кортикостероидов;
длительный прием и резкая отмена глюкокортикосте- роидов;
обострение хронического или возникновение острого воспалительного процесса в бронхах и легких, неэффективное его лечение;
злоупотребление снотворными и седативными средствами, назначение наркотических анальгетиков, которые обусловливают активное образование гистамина.
Для клинической картины астматического состояния типичны три синдрома: респираторный, циркуляторный и нейропсихический.
Респираторный синдром — состояние, в котором интенсивная одышка с частотой свыше 30 дыханий в 1 минуту сочетается с затрудненным и замедленным выдохом. В дыхании участвуют мышцы грудной клетки и верхнего плечевого пояса. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, диафрагма опущена, ее движения ограничены. Кашель неэффективный, мокрота не выделяется. Четко проявляется диффузный цианоз.
Циркуляторный синдром слагается из синусовой тахикардии свыше 120 сокращений в 1 минуту, повышен^ АД на первой стадии астматического состояния и снижения во вторую стадию, нарастающих клинических признаков правожелудочковой недостаточности: набухания шейных вен, увеличения печени. На ЭКГ определяются признаки перегрузки правых отделов сердца, иногда — симптомы нарушения проводимости (блокады правой, реже — левой ножки пучка Гиса) и возбудимости (желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, тахиаритмии).
Нейропсихический синдром — это комплекс симптомов гипоксического возбуждения, которое в поздних стадиях сменяется депрессией, неадекватной реакцией больного на окружающую обстановку, дезориентацией его во времени и пространстве. Часто обнаруживаются судороги, которые предшествуют потере сознания.
В течении астматического состояния выделяют три стадии.
I стадия — относительной компенсации. Характеризуется длительно некупирующимся приступом удушья, резистентным к симпатомиметикам и метилксантинам. Больные возбуждены, но их действия адекватные, сознание ясное. Все признаки респираторного синдрома яркие. Обращают на себя внимание удлиненный выдох и шумное свистящее дыхание больного. Над всей поверхностью легких также выслушиваются сухие свистящие хрипы. АД повышено, пульс частый, удовлетворительного наполнения.
II стадия — декомпенсации или «немого» легкого. Состояние тяжелое, психика больного глубоко изменена. Возбуждение сменяется депрессией и дезориентацией больного, нарастают признаки респираторного синдрома. Выявляется несоответствие между шумным свистящим дыханием и тем, что при аускультации хрипы в легких не определяются. АД низкое, пульс частый, слабого наполнения.
III стадия — гипоксически-гиперкапнической комы. Состояние больного крайне тяжелое. Тахипноэ сменяется аритмичным поверхностным дыханием, аускультативно продолжает обнаруживаться картина «немого» легкого. Больной без сознания. Потере сознания нередко предшествуют судороги, АД низкое. Пульс аритмичный, частый, нитевидный.
Тактика ведения больного в астматическом состоянии: необходима немедленная госпитализация больного в отделение реанимации.
Лечение в основном заключается в адекватном назначении кислорода, инфузионных и медикаментозных Редств. Повышение парциального давления кислорода в крови до 70—100 мм рт. ст. достигается непрерывной инсуффляцией в дыхательные пути кислородно-воздуш- ной смеси с относительно небольшим содержанием кислорода (35—40 %). Использовать кислород в более высоких концентрациях не рекомендуется из-за чрезмерного высушивания слизистых оболочек дыхательных путей, ухудшения мукоцилиарного клиренса и условий выведения углекислоты.
С целью устранения гиповолемии и гемоконцентрации в первые двое суток необходимо вводить жидкость в больших объемах (не менее 3—3,5 литра в сутки в виде растворов глюкозы или декстранов). В эту жидкость следует добавлять препараты калия (10 мл панангина или 10 % раствора хлорида калия) и гепарин (до 20 ООО ЕД в сутки).
Для бронходилатации нужно назначить метилксантины (эуфиллин, теофиллин или аминофиллин). Эуфиллин вводят внутривенно капельно вначале в дозе 5—6 мг/кг/час, а затем введение его продолжают в дозе 0,6— 0,9 мг/кг массы тела в час до улучшения состояния. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 2 граммов.
Обязательно проводится терапия глюкокортикостероидами, которые в больших дозах эффективнее, чем в малых. С целью насыщения организма глюкокортикосте- роидами необходимо ввести гидрокортизона 7 мг/кг внутривенно струйно или капельно, потом инфузию его в этой же дозе нужно продолжать каждые 8 часов внутривенно или внутримышечно.
Дозы других глюкокортикостероидов следует рассчитывать с учетом их активности: преднизолон в 5 раз активнее гидрокортизона, а дексаметазон в 7 раз активнее преднизолона и в 35 раз — гидрокортизона. В таких дозах глюкокортикостероиды нужно назначать в первые двое суток, затем доза их постепенно (на 25—30 % в сутки) уменьшается до минимальной, поддерживающей достигнутый результат.
Выраженный метаболический ацидоз, характерный для данной ситуации, должен устраняться назначением малых доз гидрокарбоната натрия в зависимости от кислотно-щелочного равновесия.
Несмотря на то что астматическое состояние часто развивается в результате острой или обострения хронической бронхолегочной инфекции, назначение антибиотиков не оправданно, особенно пенициллина и стрептомицина. Противопоказаны также транквилизаторы, седативные и наркотические средства из-за возможного угнетения функции дыхательного центра. Нежелательны дыхательные аналептики (этимизол и кордиамин), которые могут истощить резервы дыхания. Не следует применят холинолитики (атропин, атровент, беродуал) из-за их подсушивающего эффекта на слизистую оболочку бронхов.
Усиление бронхоспазма нередко провоцируют муколитические средства (ацетилцистеин, трипсин, химотрип- син).
При прогрессировании астматического состояния и нарастании гипоксемии необходимо интубировать трахею и осуществлять вспомогательную вентиляцию легких. С целью миорелаксации можно использовать фторотановый наркоз. Если эти меры неэффективны, налаживают искусственную вентиляцию легких.
Лечение приступа бронхиальной астмы
Легкий приступ можно купировать метилксантинами (эуфиллином, теофиллином или аминофиллином), либо их сочетают с симпатомиметиками, которые назначают в таблетках или используют ингаляционно.
Для этой цели применяют симпатомиметики трех групп.
1. Стимуляторы а- , р,- и р2-адренорецепторов (адреналин, эфедрина гидрохлорид). После назначения этих препаратов наблюдается не только бронходилатирующий эффект, но и отмечается повышение АД, дрожь, бледность кожи, сердцебиение, боль в сердце, возбуждение больного. Из-за этих побочных явлений существенно ограничивается использование названных препаратов, особенно у пожилых людей.
2. Неселективные стимуляторы р,- и р2-адренорецепто- ров (изадрин, новодрин, эуспиран). Они обладают четким бронходилатирующим действием. Вместе с тем чрезмерная стимуляция не только Р2-, но и р,-адренорецепторов может быть причиной сердцебиения, болей в области сердца. Эти препараты, проявляя сильное кардиотоническое влияние, в больших дозах могут действовать токсически на миокард и в условиях гипоксии и гиперкапнии вызывать фибрилляции желудочков. Поэтому во время ингаляции изадрина (новодрина, эуспирана) вначале нужно вдыхать одну дозу, а через 3—5 минут один вдох повторить еще раз. Но следующая ингаляция возможна только через 3—4 часа, а общее количество ингаляций за сутки не должно превышать 12.
3. Селективные стимуляторы Р2-адренорецепторов (алупент, астмопент, салбутамол, беротек, вентолин, теруталин и др.). Они хорошо переносятся, если вводятся Ингаляционным путем, их бронходилатирующее действие продолжается более 4 часов, а кардиотоксическое влияние незначительное. Назначать эти препараты следует по одной-две ингаляции не более 6 раз в сутки. В случае превышения их дозы нередко усиливается бронхиальная обструкция, которая обусловлена не бронхоспазмом, а нарушением дренажной функции бронхов вследствие отека и гиперсекреции их слизистой оболочки в результате расширения сосудов подслизистого слоя. В клинической картине приступа нарастают симптомы дыхательной недостаточности.
Для снятия приступа бронхиальной астмы средней тяжести необходимо использовать бронхоспазмолитические средства в инъекциях.
Если есть твердая уверенность в том, что нет передозировки-симпатомиметиков и адренергического дисбаланса, если больной молодой или среднего возраста, а частота пульса у него не превышает 100—120 в 1 минуту и АД в пределах нормы, можно назначать инъекции симпатомиметиков. Предпочтение лучше отдать 0,05 % раствору алупента, 0,5—1 мл внутримышечно или подкожно. Внутривенно его вводят медленно (в течение 3—5 минут) и не более 0,5 мл. Можно использовать 0,1 % раствор адреналина (0,3 мл) в сочетании с 5 % раствором эфедрина (0,5 мл) подкожно. Последний пролонгирует действие адреналина.
Для купирования приступа бронхиальной астмы широко применяются метилксантины (2,4 % раствор эуфиллина — 10 мл, в таком же количестве теофиллин или аминофиллин внутривенно). В случаях неэффективности инъекции дозы препарата увеличивать не следует, так как могут появляться токсические реакции, ибо больной мог ранее принять таблетки или порошки эуфиллина. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 2 г.
Больным с тяжелыми приступами бронхиальной астмы обязательно нужно назначать глюкокортикостероиды, которые обладают неспецифическим противовоспалительным влиянием на организм, угнетают продукцию антител, уменьшают образование свободного гистамина, потенцируют действие симпатомиметиков и прямым путем расслабляют бронхи. Доза глюкокортикоидов подбирается индивидуально: гидрокортизона — в пределах 125—250 мг, преднизолона — 30—90 мг, а дексаметазо- на — 4—8 мг. Препараты следует вводить внутривенно, струйно или капельно.
После купирования приступа показана поддерживающая терапия. Можно назначить только бронходилататоры, а также бронходилататоры в сочетании с инталом, аэрозольными или инъекционными глюкокортикоидами пролонгированного действия либо с гормонами, внутрь, ежедневно или курсом.