Токсикоз беременных
Токсикозы беременных возникают при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности, которое может быть обусловлено появлением патологических импульсов, направляющихся в центральную нервную систему, в результате раздражения плодным яйцом пораженных рецепторов матки; извращением импульсов, исходящих от плодного яйца, при функциональных нарушениях в проводящих путях; неправильной переработкой поступающих, порой даже нормальных, импульсов при изменении взаимосвязи нервных процессов между корой и подкоркой. В итоге нарушается регулирующее влияние центральной нервной системы на перестройку функций всех органов и систем в связи с беременностью. При этом могут отмечаться значительные изменения в обмене веществ, функции желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой и других системах, в содержании электролитов, гормонов.
Предрасполагают к возникновению токсикозов различные заболевания, перенесенные до беременности или во время ее, неправильное питание, нервные перенапряжения, переутомления, недосыпание.
В основе развития поздних токсикозов лежат изменения капиллярного кровообращения и сосудисто-тканевой проницаемости, т. е. главные нарушения происходят в сосудистой системе. При этом гипертензия связана со спазмом сосудов, отеки — с нарушением проницаемости их стенки, а также с задержкой жидкости и натрия в организме, протеинурия — с изменением проницаемости сосудов почечных клубочков.
Различают токсикозы беременных первой половины беременности, или ранние, и второй половины беременности, или поздние.
РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ. Рвота беременных — наиболее частая форма проявления ранних токсикозов — повторяется несколько раз в день, чаще всего после приема пищи, сопровождается тошнотой, снижением аппетита. Различают легкую, умеренную, или средней тяжести, и чрезмерную, или тяжелую, рвоту. При легкой форме рвота повторяется 3—5 раз в сут, обычно после еды, не отражается на общем состоянии беременной, легко поддается лечению и проходит самостоятельно по достижении 2—3 мес беременности. Умеренная форма характеризуется учащением рвоты, возникающей независимо от приема пищи, до 10—12 раз в сут и сопровождается уменьшением массы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожи, понижением диуреза. При чрезмерной форме рвота повторяется до 20 и более раз в сут и вызывает тяжелое состояние больных. Голод и обезвоживание организма ведут к истощению, падению массы тела, упадку сил. Язык сухой, изо Рта запах ацетона. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, повышение температуры тела, в моче — ацетон, суточный диурез снижен, в крови — повышение гемоглобина в связи с
обезвоживанием.
Рвоту беременных необходимо дифференцировать с рвотой Как симптомом заболевания желудочно-кишечного тракта, поражения мозга, инфекционных и других болезней. Кроме того, у многих женщин в первые месяцы беременности бывает рвота по утрам, обычно натощак, не являющаяся симптомом токсикоза.
Слюнотечение может сопутствовать рвоте и встречаться как самостоятельный ранний токсикоз беременных. Суточная саливация может быть различной, иногда достигает 1 л и более. Слюнотечение угнетает психику больной, вызывает мацерацию кожи и слизистой оболочки губ. При значительном выделении слюны появляются симптомы обезвоживания организма.
Лечение. При рвоте и слюнотечении беременных проводятся психотерапия, лечебно-охранительный режим, физиотерапия (диатермия чревного сплетения, ультрафиолетовое облучение, электросон), медикаментозное лечение (бром с кофеином, витамины А, В,, В6, В|2, С, D, спленин и другие препараты). Лечение контролируется анализами крови, мочи (общей и на ацетон) 1 раз в нед. Если амбулаторное лечение оказывается неэффективным, показана госпитализация.
Желтуха беременных встречается редко, проявляется желтушным окрашиванием кожи, зудом ее, при этом поражается печень. Устанавливая диагноз, нужно исключить симптомную желтуху, возникающую при инфекционном гепатите, болезни Васильева — Вейля, желчно-каменной болезни и интоксикациях. Беременные с желтухой срочно госпитализируются для выяснения причины ее возникновения. При диагностировании желтухи беременных как токсикоза показано прерывание беременности.
Острая желтая атрофия печени наблюдается редко и возникает самостоятельно или при чрезмерной рвоте беременных. Протекает тяжело (быстро прогрессирует жировое и белковое перерождение печени, уменьшаются ее размеры, нарастают желтуха, зуд кожи, появляются судороги и кома) и нередко ведет к смерти.
Показано немедленное прерывание беременности, что иногда позволяет спасти жизнь больной.
Дерматозы беременных включают группу заболеваний кожи, возникающих во время беременности и исчезающих после ее окончания. Наиболее часто наблюдается зуд беременных, который захватывает все тело (чаще локализуется в области наружных половых органов), вызывает бессонницу, раздражительность. Необходимо дифференцировать с зудом, вызванным сахарным диабетом, аллергией на лекарственные вещества и пищевые продукты, глистной инвазией. Реже возникает экзема беременных, поражающая кожу молочных желез или живота, бедер, рук. Иногда дерматозы беременных могут протекать в виде скарлатиноподобных высыпаний на коже или крапивницы.
Лечение. Назначаются десенсибилизирующие лекарственные средства, общеукрепляющие, регулирующие функцию нервной системы (димедрол или пипольфен, хлорид кальция, витамины, ультрафиолетовое облучение, бромиды).
Тетания беременных возникает при понижении или выпадении функции паращитовидных желез, в результате чего нарушается обмен кальция. Клинически заболевание проявляется судорогами мышц, чаще всего верхних конечностей («рука акушера»), реже — нижних («нога балерины»), иногда мышц лица («рыбий рот» или картина тризма), туловища и довольно редко — гортани и желудка.
Для лечения заболевания применяются паратиреоидин (паратиреокрин), препараты кальция, витамин D. При безэффективности их, а также при тяжелой форме заболевания показано прерывание беременности.
Остеомаляция встречается очень редко и характеризуется декальцинацией костей и их размягчением в результате нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Поражение чаще всего захватывает кости таза и позвоночника, при этом отмечается болезненность костей и может наступить их деформация, в частности клювовидное выступание симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, уменьшение межвертельного размера.
Лечение включает витамин D, рыбий жир, ультрафиолетовое облучение, прогестерон, при безуспешности его показано прерывание беременности.
ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ. Выраженным формам поздних токсикозов беременных обычно предшествуют состояния, именуемые претоксикозами. Врачу женской консультации важно выявить претоксикозы беременных и принять необходимые меры к их лечению, чтобы предупредить более тяжелые формы поздних токсикозов.
К претоксикозам беременных относятся такие состояния, при которых наблюдаются: 1) повышение максимального артериального давления на 10—20 мм рт. ст., минимального — на 5—10 мм рт. ст. по сравнению с исходным до беременности или в первые 9—10 нед беременности; иногда отмечается асимметрия давления на 15 мм рт. ст. и более; 2) пастозность голеней или стоп; 3) следы белка в моче. Состояние претоксикоза можно выявить реакцией организма на дозированную нагрузку (10 приседаний в течение 20 с). Появление асимметрии артериального Давления, превышающей 10 мм рт. ст., повышение его уровня на 20 % и более, сохраняющееся после пятиминутного отдыха, уменьшение пульсового давления до 30 мм рт. ст. свидетельствуют о претоксикозе. На предшествующее токсикозу состояние Указывают уменьшение суточного диуреза до 500 мл, наличие отрицательного диуреза, увеличение окружности голени, измеряемой на уровне 10 см выше наружной лодыжки, на 8—10 % к ее размерам в первой половине беременности.
Для лечения претоксикоза беременных рекомендуются Рациональный режим дня, соответствующая диета, медикаментозные средства. Необходимо по возможности исключить стрессовые ситуации, обеспечить дневной отдых и ночной сон продолжительностью более 8 ч. Количество жидкости ограничивается
до 1000 мл, поваренной соли до 3—5 г. Один или два раза в неделю проводятся разгрузочные дни: творог 600 г, сметана 100 г, сахар 50 г или 1,5 кг яблок и 50 г сахара. Для укрепления сосудистой стенки применяются рутин по 0,02 г и глюконат кальция по 0,5 г внутрь три раза в день. Для улучшения обменных процессов рекомендуются аскорбиновая кислота по 0,1 г и глюкоза по 1,0 г внутрь три раза в день, кислородные коктейли или кислородная палатка. В течение 3—4 дней применяются легкие диуретики: 5 % раствор хлористого аммония по одной столовой ложке 5—6 раз в день или гипотиазид по 0,025 г один или два раза в день. На ночь показан димедрол — 0,05 г или пипольфен — 0,05 г внутрь. Если в течение недели лечение не дает эффекта, показана госпитализация беременной.
Отеки беременных. Задержка воды и натрия в тканях при беременности клинически проявляется отеками, которые вначале локализуются на голенях и стопах, затем могут распространяться на бедра, наружные половые органы, брюшную стенку, лицо, верхние конечности (нередко отмечаются одновременно на нижних конечностях и лице). Выраженность отеков бывает различной. Нарастают они постепенно и лишь в редких случаях достигают значительных размеров за короткое время. Выпот жидкости в серозные полости (брюшную, плевральную) не происходит, она накапливается в тканях, преимущественно в подкожной клетчатке. Иногда образуются скрытые отеки, о которых свидетельствует увеличение массы тела свыше 300—400 г в нед. Для диагностики их применяется проба Мак-Клюра — Олдрича. Диурез при отеках беременных обычно отрицателен. Общее состояние беременных почти не страдает, только при значительных отеках отмечаются жажда, одышка, усталость. В крови выявляются повышенное содержание хлоридов и небольшая ги- попротеинемия, в моче патологических изменений нет. Артериальное давление остается в пределах нормы. Отеки беременных необходимо дифференцировать с отеками, наблюдающимися при заболеваниях сердца и почек.
В женской консультации проводится лечение только при незначительных отеках, заключающееся в ограничении жидкости и соли, применении мочегонных средств, проведении разгрузочных дней. В 20—24 % случаев отеки беременных переходят в нефропатию.
Нефропатия беременных характеризуется триадой симптомов: отеки, гипертензия, протеинурия, хотя в настоящее время она определяется далеко не у всех больных. Отеки бывают значительными или небольшими, а иногда и скрытыми. Уровень артериального давления повышается до различных цифр. Так, у беременных с нормотонией высшей его границей следует считать 135/85 мм рт. ст., а у страдающих артериальной гипотонией увеличение давления до общепринятых нормальных значений — 120/80 мм рт. ст.— может уже быть симптомом нефропатии. Рекомендуется учитывать уровень артериального давления до
беременности или в первые 9—10 нед. Повышение давления на 20—30 мм рт. ст. к исходному уровню является патологическим, а на 30—40 — угрожающим. Иногда отмечается выраженная асимметрия артериального давления, поэтому необходимо измерять его на обеих руках и учитывать патологический уровень. При нефропатии часто наблюдается изменение сосудов глазного дна: спазм артерий, расширение вен, отек сетчатки, иногда мелкие кровоизлияния. На повышение артериального давления в сосудах головного мозга указывает увеличение более 0,5 височно-плечевого коэффициента (отношение величины височного давления к плечевому). Протеинурия в большинстве случаев нерезко выражена, однако иногда достигает высоких значений. Кроме этого, в моче могут быть обнаружены гиалиновые и зернистые цилиндры.
Различают три степени тяжести нефропатии. Нефропатия I степени, или легкой формы, характеризуется повышением артериального давления до 150/80 мм рт. ст. (при нормальном исходном уровне), белком в моче до 1 г/л, небольшими отеками. При нефропатии II степени, или средней тяжести, уровень артериального давления достигает 150/90—170/100 мм рт. ст., белок в моче — от 1 до 3 г/л, выраженные отеки. Дальнейшее увеличение артериального давления и белка в моче приводит к нефропатии III степени.
Нефропатия беременных часто возникает на фоне экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, хронический нефрит, пороки сердца, сахарный диабет). В таких случаях токсикоз называется сочетанным, или вторичным. Он появляется в более ранние сроки беременности, чем первичный, или чистый, токсикоз, и отличается более тяжелым течением.
Диагноз нефропатии беременных устанавливается при наличии хотя бы двух симптомов из классической триады. Нефропатия чаще всего развивается в 32—36 нед беременности, хотя сочетанные ее формы могут наблюдаться уже в 24—25 нед. При диагностировании нередко возникает необходимость дифференцировать нефропатию с гипертонической болезнью и хроническим нефритом. О гипертонической болезни будут свидетельствовать: 1) отсутствие, кроме гипертензии, других симптомов позднего токсикоза; 2) частые головные боли и носовые кровотечения в анамнезе; 3) повышение артериального давления до беременности или в ранние сроки беременности (до 10 нед); 4) гипертрофия левого желудочка, акцент II тона над аортой и наличие левограммы на электрокардиограмме. Хронический нефрит устанавливается на основании: 1) появления заболевания До беременности или в первой ее половине; 2) характерных изменений в анализах мочи (низкий удельный вес, монотонность его, наличие выщелоченных эритроцитов, клеток почечного эпителия, стойкая цилиндрурия); 3) повышения остаточного азота, гипохромной анемии; 4) локализации отеков на лице, иногда асцита;
нередко гипертрофии левого желудочка сердца.
Лечение всех форм нефропатии беременных, включающее лечебно-охранительный режим, рациональную диету, применение гипотензивных, мочегонных, антигистаминных средств, улучшение микроциркуляции, проводится только в стационаре.
Преэклампсия характеризуется присоединением к нефропатии признаков функционального нарушения центральной нервной системы, возникающих в результате повышения внутричерепного давления в связи с отеком мозга. Основные симптомы преэклампсии: головная боль, нарушение зрения (мелькание или «туман» в глазах), боли в подложечной области. Больные обычно возбуждены, беспокойны или, наоборот, заторможены. Иногда появляются тошнота или рвота, лицо гиперемировано с цианозом губ и крыльев носа. Значительно выражены изменения глазного дна: резкое сужение артериол, расширение вен, иногда отек сетчатки и соска зрительного нерва. Чаще всего преэклампсия появляется на фоне тяжелой формы нефропатии, но иногда может возникнуть при, казалось бы, легком ее течении (артериальное давление на относительно невысоком уровне, умеренные отеки и небольшая протеинурия). Преэклампсия может осложниться кровоизлиянием в мозг и другие жизненно важные органы, а также перейти, иногда довольно быстро, в эклампсию. Преэклампсию необходимо дифференцировать с острым желудочно-кишечным заболеванием и гипертонической энцефалопатией. Диагноз подтверждается наличием двух или трех симптомов поздних токсикозов, а также характерными изменениями со стороны глазного дна и сердца.
При диагностировании преэклампсии в женской консультации больную необходимо доставить в стационар под наркозом для проведения лечения. Нередко показано досрочное прерывание беременности.
Эклампсия является конечной стадией развития позднего токсикоза и характеризуется приступом судорог. Обычно возникает на фоне преэклампсии. Для провокации припадка достаточно резкого света, шума, болевых раздражителей. Припадок продолжается 1—2 мин и развивается в определенной последовательности. В первом периоде (20—30 с) — предсудорожном — появляются мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, распространяющиеся на мышцы верхних конечностей. Во втором периоде (20—30 с) происходит тоническое сокращение всех скелетных мышц, тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается. Дыхание и сознание отсутствуют, зрачки расширены, нарастает цианоз кожи и слизистых оболочек. В третьем периоде (30 с — 1 мин) возникают непрерывно следующие друг за другом клонические судороги мышц туловища и конечностей, лицо становится багрово-синим. К концу приступа появляется хриплое дыхание, изо рта выделяется пена с примесью крови (прикусывание языка). В четвертом периоде наступает разрешение припадка: судороги прекращаются, восстанавливается дыхание, розовеет лицо. Больная находится в коматозном состоянии, которое может продолжаться в течение различного времени, иногда до следующего припадка. Сознание восстанавливается медленно. О случившемся больная не помнит. Во время припадков или после них больная может умереть от кровоизлияния в мозг, асфиксии, отека легких, печеночно-почечной недостаточности. Плод часто гибнет от гипоксии. Необходимо помнить о редко встречающейся бессудорожной эклампсии с последующим коматозным состоянием.
Диагностика обычно не представляет трудностей, хотя иногда припадки эклампсии нужно дифференцировать с эпилепсией и истерией, при которых отсутствуют симптомы позднего токсикоза, зрачки сужены, а при истерии сохраняются рефлексы. Коматозное состояние при эклампсии необходимо отличать от диабетической и уремической комы. Диабетическая кома развивается постепенно, сопровождается запахом ацетона изо рта, куссмаулевским дыханием, гипергликемией и глюкозурией, наличием ацетона в моче. Уремическая кома возникает на фоне почечной недостаточности, отличается медленным наступлением, сохранением сухожильных рефлексов, запахом изо рта, резким повышением остаточного азота и мочевины в крови, низким удельным весом мочи, гипохромной анемией.
Лечение только стационарное. Во время припадка необходимо предотвратить прикусывание языка и ушибы при падении. Если появляется дыхание, показаны кратковременная дача кислорода для ликвидации гипоксии и общий наркоз.
Профилактика токсикозов беременных включает весь комплекс необходимых гигиенических мероприятий, которые в ряде случаев должны быть проведены еще до беременности. Для предупреждения ранних токсикозов определенное значение имеют борьба с абортами, лечение хронических заболеваний, создание беременной эмоционального покоя. В профилактике поздних токсикозов важны соблюдение рационального питания во второй половине беременности, особенно воздержание от обильного употребления жидкости и соли, правильного режима труда и отдыха, устранение умственных и физических перегрузок. С момента взятия беременных на учет следует проводить тщательное лечение заболеваний, на фоне которых развиваются сочетанные токсикозы. За женщинами, перенесшими нефропатию беременных и тем более преэклампсию и эклампсию, должно быть установлено длительное наблюдение после родов, так как у них возможно развитие нефрита, гипертонической болезни, послеродовых нейроэндокринных заболеваний.