При развитии (прогрессировании) внематочной беременности в организме женщины происходят такие же изменения, как и при маточной беременности: тошнота, рвота, изменение аппетита, увеличение и размягчение матки, синюшность слизистой оболочки влагалища, нагрубание молочных желез и выделение молозива из сосков при надавливании, прекращение менструаций. Тело матки увеличивается соответственно сроку беременности лишь в первые недели, затем рост матки значительно отстает от предполагаемого срока. Форма матки практически не изменяется. При механическом раздражении пальцами руки во время исследования матка не сокращается и не становится
плотной, как это бывает в случае маточной беременности. Бимануальным исследованием в области левых или правых придатков (в зависимости от локализации беременности) можно определить опухолевидное образование, иногда с пульсацией сосудов, прогрессирование которого при повторных исследованиях имеет важное значение для диагностики.
Чрезвычайно редко внематочная беременность (обычно это брюшная или в рудиментарном роге матки) достигает сроков, когда можно выслушать сердцебиение плода, определить его части и движение.
При нарушении внематочной беременности клиническая картина определяется характером ее прерывания — разрывом трубы или трубным выкидышем.
Нарушение внематочной беременности по типу разрыва трубы протекает остро с выраженной клинической картиной: отмечаются рвота, головокружение, слабость, обморок, резкая боль схваткообразного характера, которая локализуется в одной из подвздошных областей и может иррадиировать в плечо или под лопатку (френикус-симптом). После болевых припадков появляется чувство давления на прямую кишку (скопление крови в маточно-прямокишечном пространстве). Иногда бывает кратковременная задержка менструации.
При объективном осмотре выявляются тяжелое состояние больной, бледность кожных покровов, цианоз губ, холодный пот, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено и прогрессивно падает. Беременная апатична, плохо реагирует на окружающее. Боли внизу живота менее выражены в горизонтальном положении и обычно усиливаются при опущенной верхней и поднятой нижней половине тела. Живот вздут, болезнен при пальпации, особенно на стороне разорвавшейся трубы. Симптомы раздражения брюшины слабоположительны. При перкуссии отмечается притупление в отлогих местах живота (наличие крови в брюшной полости). Иногда нагруба- ют молочные железы, а из сосков удается выдавить капельки молока (не молозива). Температура тела нормальная. При прерывании беременности путем разрыва трубы кровянистых выделений из влагалища обычно нет (слизистая оболочка матки не успевает отторгнуться). Через несколько часов после приступа или на следующие сутки могут появиться небольшие темные или темно-коричневые выделения. Осмотр с помощью влагалищных зеркал позволяет обнаружить цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Двуручным исследованием определяется несколько увеличенная, размягченная матка, «плавающая» при смещении. В области придатков, на стороне беременной трубы, пальпируется пастозность или опухолевидное образование. Смещение шейки матки вызывает резкую болезненность. Задний свод влагалища бывает уплощен или даже выпячен и резко болезнен. Часто болезненность и напряжение брюшной стенки затрудняют бимануальное исследование, при этом сильное давление на брюшную стенку может вызвать повторное кровотечение. Иногда наблюдается желтушная окраска кожи ладоней и подошв.
Нарушение внематочной беременности по типу трубного аборта протекает менее бурно и сопровождается пестрой клинической картиной. У некоторых больных наблюдаются признаки острого внутреннего кровотечения, у других же симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание довольно трудно. Трубный выкидыш часто протекает длительно, вяло при общем удовлетворительном состоянии больной. В большинстве случаев (у 70 % женщин) выявляется задержка менструации до 7—8 дней. Отмечаются схваткообразные боли внизу живота (обычно на стороне беременной трубы), постепенно усиливающиеся, иногда сопровождающиеся обморочным состоянием. Боли часто связаны с физическим напряжением, половым сношением, актом дефекации. При отсутствии их больные чувствуют себя удовлетворительно. Спустя 2—3 дня после начала болей появляются мажущие, похожие на деготь, кровянистые выделения из половых путей, которые с небольшими перерывами могут продолжаться 2—3 нед. У некоторых больных при этом может выделяться слизистая оболочка матки полностью в виде слепка или небольших обрывков. При гистологическом исследовании ее обнаруживаются децидуальные клетки, что указывает на наличие беременности. Иногда больные принимают кровянистые выделения за затянувшуюся менструацию, если они совпадают по сроку. Нередко можно выявить повышение температуры тела (обычно на уровне субфебрилитета), вызванное всасыванием крови, излившейся в брюшную полость. При значительном кровотечении могут появиться френикус-симптом и картина шока. Иногда прерывание беременности происходит вначале по типу трубного выкидыша, а затем наступает разрыв стенки трубы. Характерный симптом трубного выкидыша — прогрессирующая анемия, возникающая на фоне повторных приступов кровотечения.
При осмотре половых органов наблюдаются такие же изменения, как при разрыве маточной трубы.
Распознать ненарушенную внематочную беременность в условиях женской консультации очень нелегко, поэтому при подозрении на нее больная должна быть немедленно направлена в стационар для уточнения диагноза.
Установление нарушенной трубной беременности, сопровождающейся обильным кровотечением в брюшную полость, особых трудностей не представляет. Анамнез и осмотр больной позволяют обычно правильно поставить диагноз и немедленно (вызвав машину «скорой помощи») направить женщину в стационар, хотя в подобных случаях больные редко обращаются к акушеру-гинекологу и, как правило, вызывают «скорую помощь» на дом.
Чаще всего в женскую консультацию обращаются больные с медленным прерыванием внематочной беременности по типу трубного выкидыша. При отсутствии острых явлений для установления ее иногда требуются наблюдение в течение нескольких дней и проведение дополнительных методов исследования (диагностическая пункция заднего свода, биологические и иммунологические реакции на беременность, газовая гинекография, лапароскопия или кульдоскопия и др.), которые возможны только в стационаре. Медленно протекающий трубный аборт может напоминать начинающийся маточный выкидыш, воспаление придатков матки, аппендицит. В неясных случаях больная также должна быть госпитализирована.
Лечение при внематочной беременности только хирургическое.
Следует отметить, что 70—80 % больных, подвергшихся односторонней сальпингэктомии по поводу трубной беременности, в дальнейшем страдают вторичным бесплодием, а у 3—12 % наблюдается повторная трубная беременность. Это объясняется наличием хронического воспалительного, чаще двустороннего, процесса в придатках матки, который является основной причиной, ведущей к наступлению трубной беременности, а также последствиями самой операции, после которой может возникнуть спаечный процесс в малом тазу. Приблизительно у 30 % больных трубная беременность бывает первой беременностью, в связи с чем резко возрастает опасность бесплодных браков. Поэтому после операции больным необходимо проводить профилактику возможной повторной беременности, спаечной болезни, бесплодия.
Во время операции проводится проверка проходимости оставшейся маточной трубы, а в раннем послеоперационном периоде начинается специальная комплексная терапия, которая проводится всем больным, независимо от результатов макроскопического осмотра оставшейся маточной трубы. Наиболее полному восстановлению анатомической и функциональной полноценности маточной трубы способствует интенсивное противовоспалительное лечение, включающее введение лекарственных веществ, тканевых препаратов и физиотерапевтические методы. Сразу же после операции проводится антимикробная терапия в течение 7—8 сут, с 4—5-го дня — аутогемотерапия в сочетании с глюконатом кальция, биостимуляторами и токами УВЧ на низ живота, которая чередуется через день с внутримышечным введением глюконата кальция (всего по 8—10 инъекций). Из биостимуляторов можно применить экстракт алоэ (30 инъекций) и одновременно лечение токами УВЧ в течение 5 дней, а затем электрофорез с 2 % раствором сернокислого цинка по брюшно-крестцовой методике ежедневно до 25 процедур. Таким образом, терапия, начатая в стационаре, должна быть продолжена в женской консультации.
Важное значение в комплексном реабилитационном лечении имеют гидротубации, которые при благоприятном течении после
операционного периода можно начинать на 7—8-й день после операции. При повышенной температуре тела, кровянистых выделениях из половых путей, эндометрите, эндоцервиците, кольпите, нагноении послеоперационной раны, пневмонии гидро- тубации применяются несколько позже. Для гидротубации рекомендуется использовать антибиотики, лидазу, гидрокортизон в теплом (36—37°) растворе новокаина. Хорошо проходимой считается маточная труба, свободно пропускающая вводимую жидкость при максимальном давлении 100—110 мм рт. ст., затрудненно проходимой — при давлении 120—130 мм рт. ст. При хорошо проходимой трубе достаточно провести 2—3 гидротубации, при затрудненно проходимой или непроходимой — на первый курс лечения 5—7 гидротубаций под максимальным давлением 120—130 мм рт. ст. Второй курс гидротубаций целесообразно провести через 2—3 нед, увеличив давление до 160— 180 мм рт. ст. Всего рекомендуется 6—7 процедур, которые в зависимости от переносимости проводятся через день или ежедневно. Одновременно со вторым курсом гидротубаций назначаются диатермия брюшно-крестцово-влагалищная (25—30 процедур), биостимуляторы — экстракт плаценты или гумизоль, а также трипсин или химотрипсин. Желательно дополнительное введение лидазы в задний свод (кроме введения при гидротубации).
Если после второго курса гидротубаций проходимость трубы не восстановилась, спустя 2,5—3 мес после операции проводится третий курс, который дополняется биостимуляторами и рассасывающими средствами (те же, что и при втором курсе), а также физиотерапией (микроволновая терапия при помощи аппарата «Луч» или ультразвук — можно чередовать по 10 процедур через день).
По окончании курсов гидротубаций и общего противовоспалительного лечения спустя 6 мес после операции показано санаторно-курортное лечение (в основном грязелечение). Следует подчеркнуть, что при хорошо проходимой трубе последующие курсы гидротубаций не проводятся, однако общее противовоспалительное и санаторно-курортное лечение показано всем больным, перенесшим операцию.
В течение 8—10 мес после операции целесообразно применение контрацептивных средств. В продолжение 3—4 циклов полезно использовать синтетические прогестины, которые кроме контрацептивного эффекта после временного торможения создают предпосылки для усиления гонадотропной функции гипофиза, тем самым оказывают стимулирующее влияние на деятельность яичников, что имеет важное значение, так как у половины женщин после внематочной беременности длительное время наблюдаются ановуляторные или неполноценные двухфазные менструальные циклы.
Каждая больная, подвергшаяся операции по поводу трубной беременности, должна быть взята на диспансерный учет.
Профилактические мероприятия заключаются в создании оптимальных условий для правильного физического развития организма девочки, предупреждении и своевременном лечении полового инфантилизма, воспалительных процессов гениталий.