ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Дыхательная недостаточность (ДН) — такое состояние организма, при котором не обеспечивается нормальный газовый состав крови или его поддержание связано с напряжением компенсаторных механизмов внешнего дыхания. В результате резко увеличиваются энергетические затраты организма, снижается адаптация детского организма к условиям внешней среды и различным нагрузкам.
ДН сопутствует многим заболеваниям дыхательной системы и осложняет их. Она бывает первичной и вторичной. Первичная ДН всегда связана с нарушением функции системы внешнего дыхания, а вторичная — с нарушением транспорта газов крови вследствие анемии, гемоглобинопатии, отравлений, заболеваний сердечнососудистой системы или нарушения клеточного дыхания из-за дефекта дыхательных ферментов. Кроме того, выделяются следующие формы ДН: латентная — когда нет нарушений газового состава крови; парциальная — когда есть явления гипоксемии, но нет гиперкапнии; глобальная — когда гипоксемия сочетается с гиперкапнией.
В зависимости от генеза ДН делится на центрогенную (или центральную), нервно-мышечную, торакально-диафрагмальную, бронхолегочную. Центральная ДН обусловлена нарушениями деятельности дыхательной мускулатуры и газообмена в легких. Нервно-мышечная ДН возникает в результате непосредственного поражения дыхательных мышц, поражения определенных центров спинного мозга, а также нервов, которые иннервируют дыхательные мышцы. Торакально-диафрагмальная ДН развивается вследствие изменений формы и подвижности грудной клетки, а также ее объема при поражениях плевры (таких, как плеврит, гемоторакс, пневмоторакс) и диафрагмы (ее высокое стояние и релаксация). Бронхолегоч- ная ДН обусловлена развитием патологических процессов в легких и дыхательных путях, приводящих к нарушению вентиляции альвеол, вентиляционно-перфузионных соотношений, а также к недостаточной диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, нарушению вентиляции альвеол при обструкции дыхательных путей, работы дыхательных мышц и диафрагмы, скоплению в альвеолах экссудата, развитию эмфиземы, опухоли и других патологических состояний. У грудных детей ДН может быть обусловлена образованием гиалиновых мембран.
Диагностика. Начало ДН нередко проявляется психическим возбуждением ребенка, его двигательным беспокойством или вялостью, сонливостью, заторможенностью. У ребенка возникает цианоз кожи и слизистых оболочек, усиливающийся во время физических нагрузок, таких, как плач, кормление. Дыхание стонущее, рот открыт. Иногда дыхание становится аритмичным, при этом в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы, раздуваются крылья носа. Вдохи бывают судорожными, отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки во время вдоха. Появляется тахикардия, и повышается АД. Быстро нарастают признаки тяжелого нарушения функций центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У очень тяжелых больных развивается кома и возникает агональное состояние.
Различают 4 степени ДН.
I степень ДН. У ребенка небольшая одышка. Частота дыхания увеличивается на 10—20 %. Соотношение пульса к дыханию в покое 3:1. Отмечается незначительный цианоз во время беспокойства. АД нормальное или немного повышено. Ребенок становится немного беспокойным, или его поведение не нарушается.
Необходимо устранить причину ДН, восстановить проходимость дыхательных путей, дать доступ свежего воздуха ребенку. После этих мероприятий обычно состояние ребенка улучшается.
II степень ДН. Одышка определяется в состоянии покоя. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Соотношение пульса к дыханию 2,5:1. Обнаруживается цианоз слизистых оболочек полости рта, кожи носогубного треугольника, ушей, пальцев. Ребенок заторможен, вялый или может быть беспокойным. Пульс учащен, АД повышено.
Необходимо освободить дыхательные пути, вдыхать свежий воздух или увлажненный кислород. Обязательная госпитализация в ближайший стационар.
III степень Д Н. Резкая одышка, иногда появляются патологические формы дыхания (дыхания Чейна— Стокса, Биота), отмечается аритмия дыхания. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Соотношение пульса и дыхания 2—2,5:1. Резко учащен пульс, АД снижено. Отмечается тотальный цианоз кожи, нередко кожа мраморная. Сознание ребенка затемнено, иногда возникают судороги или двигательное беспокойство. Такому ребенку необходима срочная госпитализация в ближайший стационар.
IV степень ДН. Это так называемая гипоксическая кома. Дыхание больного судорожное, нерегулярное, периодически возникает апноэ или дыхание патологического типа. Соотношение частоты пульса к дыханию 8—9:1. Резкий общий цианоз кожи. Иногда появляются синюшные пятна на туловище, руках и ногах. В дальнейшем может наступить паралич дыхательного центра.
Тактика и лечение. Лечение ДН должно быть быстрым, интенсивным, так как при декомпенсации дыхания могут наступить необратимые изменения в ЦНС и паренхиматозных органах. Нужно восстановить проходимость дыхательных путей, салфеткой, платком, куском ткани освободить верхние дыхательные пути от слизи или инородных предметов. Если есть электроотсос, удалить содержимое из глотки и горла, предварительно вставив резиновый катетер через рот или нос. Если у ребенка резко выражен бронхоспазм, ввести внутривенно медленно 2,4 % раствор эуфиллина из расчета 1 мл на год жизни. Внутримышечно можно вводить раствор но-шпы или папаверина в возрастных дозах. Тяжелым больным нужно назначать внутривенно или внутримышечно гормональные препараты (преднизолон — 1—2 мг/кг).
Необходимо также проводить аэротерапию: свежий прохладный воздух действует успокаивающе и способствует снятию бронхоспазма. Можно назначать ингаляции увлажненного кислорода из кислородной подушки. У тяжелых больных может прекратиться дыхание.
В таких случаях необходимо немедленно наладить искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос». После восстановления проходимости верхних дыхательных путей ребенка следует уложить на спинку, под лопатки положить валик, головку максимально разогнуть, нижнюю челюсть выдвинуть вперед и вверх; на лицо больного наложить марлю или любую воздухопроницаемую ткань и начать вдувать ему в рот воздух с частотой вдуваний 20—25 в минуту, при этом в момент вдувания воздуха ноздри больному нужно зажать пальцами.
Если искусственное дыхание ведется способом «рот в нос», в момент вдувания воздуха рот должен быть закрыт и открывать его можно только в момент выдоха. Дети, у которых ДН сопровождается остановкой дыхания, и дети до года с любой степенью ДН должны быть срочно госпитализированы в стационар для последующего обследования и лечения.