Послеродовой мастит после выписки родильницы из роддома подлежит лечению в хирургических стационарах. Возбудители мастита чаще всего распространяются лимфогенным, галактогенным (через молочные протоки) и реже гематогенным путем. По форме воспаления мастит бывает застойно- серозным и гнойным, по распространению процесса — паренхиматозным и интерстициальным. Входными воротами для инфекции обычно служат трещины сосков.
Мастит чаще всего начинается на 6—8-й день после родов, иногда значительно позже (на 2—6-й нед). У первородящих женщин наблюдается в 2—3 раза чаще, чем у повторнородящих. Процесс начинается с нагрубания молочных желез, образования болезненного инфильтрата, снижения лактации и повышения температуры. Появляются озноб, общее недомогание, резкие боли, покраснение и уплотнение молочной железы. Нагноение инфильтрата, сопровождаемое повышением температуры до 40° с большими ремиссиями, резким ухудшением общего состояния, наблюдается в 18—25 % случаев. При абсцедировании или образовании флегмоны определяется плотная болезненная припухлость с флюктуацией и размягчением в центре. Кожа над пораженным участком отечная, блестящая, гиперемированная, с синюшным оттенком и красными полосами воспаленных лимфатических узлов. В крови — высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, зинофилия, лимфопения, иногда падение гемоглобина.
Лечение. В начальной стадии заболевания рекомендуется прекратить кормление больной грудью на 1—2 дня, а в дальнейшем ограничить до 1—2 раз в сут. Остатки молока необходимо бережно сцеживать после кормления. Назначаются антибиотики (оксациллин, эритромицин, олеандомицин, сигмамицин) в сочетании с масляно-бальзамическими компрессами на грудную железу, которая фиксируется в приподнятом положении. Через каждые 2 ч к ней прикладывается пузырь со льдом на 20—30 мин. Перед кормлением или сцеживанием вводится окситоцин по 0,3—0,5 мл 2—3 раза в день. Обязательно применение стафилококкового анатоксина в дозе 0,4, 0,7, 1,0 мл с интервалами в 3 сут или антистафилококкового у — глобулина. Из физиотерапевтических средств применяются ультразвуковая терапия, УВЧ, УКВ, диатермия. Продолжительность консервативной терапии — 3—5 дней, при появлении гнойника — лечение оперативное.
Пиелонефрит в послеродовом периоде чаще всего является продолжением заболевания, существовавшего до беременности или появившегося во время ее. Предрасполагающими факторами являются нарушения развития и проходимости мочевы- водящих путей, а также дискинезии и аномалии положения мочеточников при беременности. Клиника не представляет затруднений: лихорадка, озноб, боли в области почек, рвота, дизурические явления. В крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, в моче — пиурия, микрогематурия, протеинурия. Пиелонефрит подлежит лечению в специализированном стационаре.
Как уже отмечалось, возросшее число легких, абортивных и стертых форм послеродовых инфекций привело к изменению картины заболевания. Для стертых форм характерно несоответствие клинических проявлений: самочувствия больной и пульса (частый), температуры и пульса, результатов исследования крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ), морфологических проявлений заболевания (выраженные анатомические изменения). Все эти данные следует учитывать при диагностике послеродовых септических осложнений, так как клиническая картина довольно часто выражена незначительно.
При постановке диагноза пуэрперальных инфекций необходимо полностью обследовать больную (общий и акушерский анамнез, включая эпидемиологический; анализ течения бывших родов, в том числе данные обследования внутренних органов), провести специальный осмотр родовых путей и лабораторные исследования. Последние должны включать микроскопическое исследование лохий на наличие бактериальной флоры, на ее идентификацию и чувствительность к антибиотикам, присутствие в лохиях форменных элементов крови, изучение их количественного соотношения и характеристику лейкоцитов. Так, активный фагоцитоз является показателем высокой реактивности организма, а большое количество лимфоцитов — благоприятным признаком, говорящим о наступлении выздоровления. При бактериологическом исследовании материал берется только из очага поражения, а при септическом состоянии — из вены (несколько раз).
Очень ценным является исследование крови на форменные элементы, так как прогрессивное ухудшение этих показателей часто указывает на тяжелое течение септической инфекции. Необходимо проводить физико-химическое, иммунологическое изучение крови, а также исследование показателей свертывания крови. Анализ мочи должен включать определение физических, химических свойств и микроскопическое исследование осадка мочи. При получении материала из гнойных полостей выявляются физические и химические свойства экссудатов и транссудатов, а также проводится микроскопическое и бактериологическое их исследование.
Предупреждению послеродовых заболеваний должно уделяться большое место в работе женских консультаций. При выявлении у беременных острых или хронических очагов инфекции необходимо проводить санацию их до полного выздоровления. Значительную роль играют физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к родам, а также рациональное выполнение режима труда, отдыха и питания, соблюдение правил личной гигиены.
В женской консультации необходимо выделить группы риска в отношении септических пуэрперальных осложнений, в которые включаются женщины, перенесшие в прошлом аборты, с активными очагами инфекции в организме, осложненной беременностью, экстрагенитальной патологией, первородящие, и провести все мероприятия по профилактике осложнений.
В послеродовом периоде врач женской консультации должен включить в группу риска всех родильниц с осложненными родами (преждевременное отхождение вод, преждевременные роды, повышение температуры в родах, слабость родовой деятельности и удлинение родового акта, стремительные роды, травматизм в родах, ручное или инструментальное обследование полости матки, оперативное родоразрешение, патологическая кровопотеря и др.) и проводить за ними строгий контроль.
Лечебно-оздоровительные мероприятия для быстрейшей Реабилитации женщин в послеродовом периоде проводятся после выписки из стационара в условиях женской консультации (поликлиники). Применяются преимущественно физиотерапевтические методы лечения после согласования со смежными специалистами и физиотерапевтом (см. Физиотерапия в акушерстве и гинекологии).
КРОВОТЕЧЕНИЯ в позднем пуэрперальном периоде накупают в 0,5—1,5 % случаев, преимущественно в течение
первых 2 нед. Наиболее частые причины их — задержка в матке частей плаценты, плодных оболочек или сгустков крови, воспалительные процессы эндометрия, застойные явления в сосудистом русле матки в результате метротромбофлебита и воспаления тазовых вен, застой в сосудах тазовых органов при заболеваниях сердца и почек.
По нашим данным, с маточными кровотечениями в специализированное отделение поступает 8,7 % родильниц через 1 день—1,5 мес после выписки из родильного стационара. Кровотечение, как правило, носит интенсивный характер. После кюретажа матки остатки плацентарной ткани выявлены нами у 48 % больных, у 24 % — эндометрит, у остальных — субинволюция матки.
Задержавшиеся в полости матки части плодного яйца или пристеночные плотные сгустки крови вызывают субинволюцию матки и в то же время являются питательной средой для микробов. Если они распадаются и отторгаются, возникает кровотечение. Чем позже оно начинается, тем больше шансов развиться послеродовому эндометриту. Обильное кровотечение чаще бывает при отторжении остатков плодного яйца и сгустков крови, длительное и незначительное — при плацентарных полипах и застойных явлениях в органах малого таза.
При влагалищном исследовании матка увеличена, мягкой или неравномерной консистенции; шейка ее сформирована, цервикальный канал проходим для пальца (иногда внутренний зев закрыт), пальпация болезненна.
Общее состояние родильницы зависит от степени кровопотери, выраженности анемии и распространенности воспалительного процесса. Больные с поздними послеродовыми кровотечениями должны быть срочно госпитализированы в специализированный стационар. Профилактика кровотечений заключается в правильном ведении родов, предупреждении субинволюции матки и послеродовых септических осложнений.