Дифтерия гортани и дыхательных путей (дифтерийный круп) обнаруживается редко, даже у непривитых, главным образом в комбинации с распространенной или токсической дифтерией зева. Общая интоксикация организма при дифтерийном крупе умеренная. Тяжесть заболевания зависит от степени стеноза гортани, который определяется отеком, фибринозными пленками и рефлекторным спазмом мышц гортани.
Дифтерийный круп делят на локализованный (дифтерия гортани), распространенный А (дифтерия гортани и трахеи), распространенный Б или нисходящий (дифтерия 0Ртани, трахеи и бронхов). Для него характерно постепенное развитие в определенной последовательности основных симптомов — осиплости голоса, грубого кашля и стеноза. В его течении выделяют три стадии: катаральную, стенотическую и асфиксическую.
Дифференцировать дифтерийный круп чаще всего приходится от вирусного крупа, осложнившего респираторные болезни. В пользу вирусного крупа свидетельствуют: внезапное начало, быстрое развитие и волнообразное течение стеноза; нет последовательности и параллелизма в возникновении осиплости голоса, кашля и стенотического дыхания; болезненность гортани и трахеи, особенно у больных гриппом; резкие катаральные явления; улучшение состояния больного после ингаляций и получения антиспастических средств.
Дифтерия носа, глаз, кожи, наружных половых органов встречается крайне редко и трудна для клинической диагностики.
Таким образом, ранний диагноз дифтерии основывается главным образом на клинических данных. По нему определяют показания к лечению противодифтерийной сывороткой или возможность наблюдения за больным без серотерапии.
Тактика. Важнейшее требование к врачу — как можно раньше установить клинический диагноз с достоверным определением формы и тяжести заболевания, чтобы своевременно подобрать эффективную дозу противодифтерийной сыворотки. При малейшем подозрении на дифтерию срочная госпитализация больного в бокс инфекционной больницы обязательна.
Когда вводить противодифтерийную сыворотку больному, у которого по клиническим данным подозревается дифтерия? Это зависит от того, какая дифтерия (по тяжести) предполагается. Если подозревается развитие токсической дифтерии, сыворотку нужно ввести немедленно, если же локализованной — с инъекцией сыворотки можно подождать, при условии постоянного наблюдения за больным в стационаре.
Лечение. Основной принцип терапии всех форм дифтерии — нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной сывороткой. Тяжелым больным серотерапия дополняется патогенетической терапией с обеспечением строгого режима, квалифицированного ухода и диеты.
Используется высокоочищенная лошадиная гипериммунная сыворотка, которую нужно вводить как можно раньше, особенно больным токсической дифтерией. Предохранить больного этой дифтерией от осложнений можно только серотерапией, начатой в первые часы заболевания. Если начать вводить сыворотку в 1—2-е сутки болезни, у него не будет гарантии предупреждения осложнений, а у больных гипертоксической и геморрагической дифтерией не исчезнет опасность летального исхода. Если невозможно быстро транспортировать тяжелого больного в стационар, инъекции противодифтерийной сыворотки следует начинать амбулаторно или на дому со строгим соблюдением всех необходимых правил. У больных локализованной и распространенной дифтерией развитие осложнений предупреждается введением сыворотки в первые 2—3 дня болезни.
Кратность введения сыворотки определяется формой Дифтерии. Больным локализованной и распространенной Дифтерией зева, носа и других органов, если рано начата терапия, можно ограничиться однократным введением сыворотки. В случае задержки таяния налетов через сутки сыворотку вводят повторно. Больным токсической Дифтерией зева сыворотку нужно вводить в течение 2—4 Дней, причем больным дифтерией II и III степени — 2 Раза в сутки в первые 2—3 дня лечения.
Для больных токсической дифтерией первая доза сыворотки равна трети или половине курсовой, в первые Двое суток больной получает около 2/з всей дозы. Лечение заканчивается, когда значительно уменьшатся признаки токсикоза, налеты, отек зева и подкожной клетчатки.
Лечение крупа проводится так. Назначают сыворотку Начальных дозах: больным с крупом I стадии — 15—20 тыс- АЕ, II стадии — 20—30 тыс. АЕ и III стадии — 30—40 тыс. АЕ, через сутки инъекцию сыворотки в той же дозе повторяют. В последующие дни ежедневно необходимо вводить сыворотку в половинной дозе. Больным локализованным крупом сыворотку вводят 2—3 раза на протяжении 24—36 часов, более тяжелым больным — 2—3 дня подряд, до исчезновения или значительного уменьшения стенотических явлений.
Если диагноз дифтерии установлен после ликвидации местных изменений, вводить сыворотку не нужно.
Антибиотики, предпочтительнее пенициллинового ряда, показаны больным, у которых дифтерия сочетается с кокковой инфекцией. Лечение осложнений проводится по общепринятой схеме.