ПОДАГРА

Подагра — хроническое заболевание, возникающее вследствие нарушения пуриноиого обмена, сопровождающееся рецидивирующим острым артритом и поражением внутренних органов.

Подагра не является синонимом гиперурикемии, так как увеличение содержания мочевой кислоты в крови может наблюдаться при многих заболеваниях (псориаз, болезнь крови и др.), а также у здоровых лиц. Значительное количество жиров в пище приводит к увеличению уровня мочевой кислоты в крови, а умеренная физическая нагрузка, наоборот, нормализует ее содержание. В то же время чрезмерная физическая нагрузка способствует гиперурикемии. Так, у бегунов на марафонской дистанции уровень мочевой кислоты в крови достигает 0,82 ммоль/л, норма 0,47 ммоль/л. Следует отметить, что подагрический артрит и другие подагрические поражения возникают только у 50 % лиц с повышенным содержанием мочевой кислоты в крови.

Увеличение числа больных подагрой в последнее десятилетие связано, вероятно, с повышением материального благосостояния населения и улучшением питания, малоподвижным образом жизни, употреблением алкоголя, а также с улучшением диагностики заболевания. Алкоголь и пища, богатая липидами, способствуют блокированию почечной экскреции мочевой кислоты. Наиболее часто подагра выявляется в странах с высоким жизненным уровнем. После второй мировой войны во всех странах значительно участились случаи тяжелой подагры. По данным D. Martz (1974), с 1948 по 1970 г. число больных подагрой увеличилось в 17 раз, а среди мужчин — в 2 раза.

В последнее время подагра чаще наблюдается у молодых лиц (30 лет). Она протекает тяжело, с многочисленными тофусами и поражением почек. Подагра встречается преимущественно у лиц мужского пола (95%).

Патологическая анатомия. При изучении гистологической картины биопсированной синовиальной оболочки у больных подагрой выявляются изменения, напоминающие таковые при аллергическом артрите (гиперемия, отек). Экссудат имеет низкую вязкость и образует плохой муциновый сгусток. В 1 мм3 синовиальной жидкости содержится до 12 000 лейкоцитов, из которых 60—70 % составляют нейтрофилы. Единственный специфический патоморфологический признак подагры — это обнаружение как в синовиальной оболочке, так и в синовиальной жидкости кристаллов мочевой кислоты.

У некоторых больных поражение подкожной жировой клетчатки может иметь диффузный характер, появляется покраснение, повышается местная температура. Указанные явления, как правило, быстро проходят.

По характеру клинического течения различают две формы подагрического артрита: рецидивирующую с периодическими острыми приступами подагрического артрита и хроническую, когда приступы настолько частые, что сливаются между собой, либо на фоне хронического артрита периодически возникают слабые или умеренные его обострения.

Принято различать еще несколько вариантов, которые отражают как тяжесть болезни, так и висцеральную патологию и выраженность рентгенологических костных изменений.

Первый вариант характеризуется легким течением подагрического артрита: приступы возникают редко (1 — 2 раза в год), активность их низкая, поражаются 1 — 2 сустава, часто отсутствуют околосуставные тофусы. На рентгенограмме нет изменений, характерных для остеоартроза, в области эпифиза может выявляться слабый субхондральный остеопороз. Содержание мочевой кислоты в крови в пределах 0,47—0,53 ммоль/л.

Поражение почек при подагре возникает вследствие отложения уратов в интерстициальной ткани (интерсти- циальный нефрит), образования уратных камней и развития вторичного атеросклероза и гломерулосклероза.

Поражение сосудов сердца — коронаросклероз с коронарной недостаточностью и гипертензией очень часто встречается у лиц молодого и среднего возраста.

Сравнительно часто подагра сочетается с другими заболеваниями суставов. Сочетание ревматоидного артрита и подагры наблюдается в 6%, подагры и болезни Бехтерева — в 4,4 %, подагры и деформирующего остеоартроза — в 26 % случаев. Столь частое сочетание этих болезней суставов, вероятно, отчасти объясняется трудностью ранней дифференциальной диагностики, а деформирующий остеоартроз является характерной особенностью развития подагры.

Лабораторные исследования. В период острого подагрического приступа артрита СОЭ увеличивается до 60 мм/ч. Возрастает также содержание серо- мукоида, аг-, и у-глобулинов в крови. Повышается активность лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза, кислая протеиназа, кислая гиалуронидаза, кислая дезок-сирибонуклеаза и др.).

Для диагностики наибольшее значение имеет повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. В норме (определение калориметрическим методом) уровень ее в сыворотке крови в среднем составляет 0,413 ммоль/л для мужчин и 0,354 ммоль/л для женщин. При подагрё, особенно в период острой атаки, уровень мочевой кислоты может повыситься до 0,82—0,88 ммоль/л. Высокая гиперурикемия характерна для метаболического типа нарушения пуринового обмена.

В поздней стадии подагрического артрита отмечается ряд особенностей поражения суставов, позволяющих легко установить диагноз: на фоне хронического артрита периодические острые приступы подагры с ознобом и повышением температуры тела до 39 °С, деформация суставов вследствие отложения уратов в мягких тканях, большие плотные образования (тофусы), окруженные воспалительной реакцией, поражение почек (почечнокаменная болезнь, подагрическая почка), крупные кисты, узуры, остеолиз эпифизов на рентгенограммах.

Лечение. Сложность механизма нарушения пуринового обмена, сочетание периодических острых воспалительных процессов и постоянное повышение содержания мочевой кислоты в организме, поражение почек с развитием их функциональной недостаточности — все это создает трудности при выборе методов терапии.

При лечении больных с гиперурикемией почечного типа рекомендуются лекарственные средства, обладающие урикозурическими свойствами: пиразолоно- вые препараты (антуран, кетазон), производные бензойной кислоты — бенемид (пробенецид), этамид, тикринафен (таниловая кислота), салицилаты. Салицилаты оказывают урикозурическое действие только в больших дозах (4—5 г в сутки). Все перечисленные препараты обычно в течение короткого периода способствуют купированию подагрического приступа артрита. Однако при выраженной, стойкой гиперурикемии и появлении признаков поражения почек следует воздержаться от длительного их применения, особенно в больших дозах. После устранения острого приступа дозу антурана, кета- зона или бутадиона уменьшают на 50 %, а затем переводят больного на индометацин. Последний вызывает побочные явления значительно реже, чем другие подобные препараты, и в небольших дозах больные могут принимать его годами. В случае плохой переносимости следует назначать бруфен, напроксен в умеренных дозах.

ХОНДРОКАЛЬЦИНОЗ

Хондрокальциноз (псевдоподагра) характеризуется медленно прогрессирующим течением с повторными приступами воспаления, возникающими в результате отложения микрокристаллов пирофосфата кальция в суставных тканях.

Заболевание встречается несколько чаще у мужчин среднего возраста, хотя некоторые авторы указывают, что одинаково часто болеют мужчины и женщины старшего возраста [Baelle А. 1978]. Эта патология суставов выявляется редко, однако в связи с тем, что ее трудно отличить от истинной подагры, следует ознакомить практических врачей с ее клиническими особенностями.

В отдельных случаях заболевание протекает тяжело с развитием остеолиза. Наследственная пирофосфатная артропатия обычно начинается в раннем возрасте с поражения множественных суставов и приводит к анкилозу позвоночника. У лиц пожилого возраста заболевание нередко протекает бессимптомно. На рентгенограммах видны дегенеративные признаки поражения, которые неотличимы от артрозных изменений: субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты, сужение суставной щели. Отличительной особенностью являются зернистые, полосковидные и гомогенные отложения извести в поверхностных отделах хрящевой ткани. В межпозвоночных дисках также имеются краевые отложения извести.

Лабораторные исследования. В период приступа наблюдаются повышение СОЭ и лейкоцитоз. У некоторых больных повышаются содержание серомукоида в сыворотке крови, аг- и у-глобулинов и другие биохимические показатели.