При лечении ревматоидного артрита используют следующие группы цитостатических средств: алкилирующие (циклофосфамид, хлорбутин, лейкеран), антиметаболиты (азатиоприн, имуран, метотрексат). Применяют их обычно при тяжелых, прогрессирующих формах болезни, при наличии генерализованных васкулитов.

Назначают циклофосфамид по 100—200 мг внутривенно в течение 7—10 дней, хлорбутин по 5—10 мг в сутки, азатиоприн по 100—200 мг в сутки, метотрексат по 7,5 мг в неделю. При лечении этими препаратами обязателен тщательный контроль за периферической кровью. При падении уровня лейкоцитов дозу препарата корригируют. Иногда временно отменяют препарат до восстановления нормальной картины крови.

С целью создания высокой концентрации иммунодеп- рессантов в наиболее пораженных суставах их вводят внутрисуставно. Наши наблюдения показали, что внутрисуставное введение циклофосфана в дозе 50—200 мг в зависимости от размера сустава в сочетании с гидрокортизоном в дозе 15—50 мг 1 раз в неделю (всего 3—6 инъекций) дает стойкий эффект у большинства больных. В 2/3 случаев улучшение наступает после первой инъекции.

Некоторыми авторами установлен дефицит гепарина и серотонина у больных ревматоидным артритом [Токма- чев Ю. К-, 1976]. Гепарин обладает антикоагулянтным десенсибилизирующим и противовоспалительными свойствами [Залесский Г. Д., Казначеев В. П., 1950], что дало возможность использовать его при лечении больных ревматоидным артритом.

Назначение гепарина в дозе 5—10 000 ЕД 2—3 раза в день способствовало снижению активности болезни, уменьшению содержания IgG, снижению активности кислой фосфатазы [Токмачев Ю. К., 1976]. Положительные результаты были получены и при внутрисуставном введении гепарина больным ревматоидным артритом [Карта- шов И. А., 1980], хотя после этого вначале наблюдается усиление местного воспалительного процесса, в некоторых случаях резко выраженное, что ограничивает его применение [Муравьев Ю. В., 1978]. Применяют гепарин в виде аппликации на пораженные суставы в дозе 250— 500 ЕД на 1 мл 50 % раствора диметилсульфаксида. Продолжительность процедуры 20 мин, на курс лечения Ю—15 аппликаций [Муравьев Ю. В., Алябьева А. П., 1983].

Начинаясь в детском возрасте именно с поражения суставов, ревматизм нередко протекает как хроническое рецидивирующее заболевание на протяжении всей жизни больного. Поражая прежде всего сердце, ревматизм не обходит практически ни один орган или систему организма. Борьба с ревматическим полиартритом у детей — залог сохранения здоровья у них на протяжении всей последующей жизни.

Нередко артрит имеет субклиническое течение и проявляется только в виде артралгии (при переохлаждении, перемене погоды) или же припухлости суставов, которая бывает незначительной и сохраняется лишь несколько часов. Это особенно характерно для детского возраста. Однако в течение последнего десятилетия все чаще встречаются случаи хронического, мало выраженного артрита двух — трех суставов (олигоартрит), имеющего стойкий характер. Иногда наблюдается стойкий моноартрит с наличием пролиферативных изменений, напоминающих ревматоидный артрит.

Ревматизм не поражает какой-либо определенный сустав или группу суставов. Однако воспаление межфа- ланговых суставов кистей и стоп наблюдается редко. По частоте поражения суставы распределяются следу-, ющим образом: коленные, лучезапястные, голеностопные,:локтевые, плечевые, межфаланговые, межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника. Исключительно редко поражаются тазобедренные, крестцово-подвздошные и грудиноключичные суставы.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Для установления диагноза необходимо учитывать диагностические критерии ревматизма по Киселю — Джонсу — Нестерову, которые приводятся ниже в сокращенном виде.

Основные критерии: 1) кардит (эндокардит, миокардит, перикардит); 2) полиартрит; 3) хорея; 4) подкожные узлы — плотные, величиной с горошину образования около суставов; 5) кольцевидная эритема — рецидивирующие высыпания розового цвета с неровными контурами, чаще в области боковой поверхности груди, на шее, верхних конечностях; 6) ревматический анамнез; 7) обратное развитие процесса после 3—5-дневного антиревматического лечения.

Хронический ревматический артрит напоминает доброкачественный ревматоидный олигоартрит. Однако при ревматоидном артрите наблюдаются общая утренняя скованность, симметричность поражения суставов. Выявление ревматоидного фактора в крови или синовиальной жидкости, морфологические изменения при ревматоидном синовите (лимфоплазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин, васкулит, отложение фибрина) позволяют провести дифференциальную диагностику.

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Сведения о поражении суставов при псориазе имеются давно [Полотебнов А. Г., 1887; Alibert, 1822], однако механизм развития патологического процесса в суставах остается невыясненным.

Заболевание характеризуется хроническим, прогрессирующим течением, поражением, кроме суставов, кожных покровов, ногтей, реже внутренних органов. Наиболее часто оно возникает у лиц молодого и среднего возраста, физически крепких, подвергавшихся нервным перенапряжениям, сильным потрясениям.

Этиология и патогенез. Многие ученые склонны считать, что псориаз имеет вирусное происхождение, так как в сыворотке крови и в пораженной коже обнаруживаются свойственные вирусным заболеваниям иммунологические реакции комплемента, антитела, и антигенных комплексов. Сравнительно частое выявление псориатического процесса в семьях, наличие в крови HL А В-27 у больных и их родственников указывают на возможную роль наследственного фактора в развитии заболевания.

Разрастания соединительной ткани могут привести к развитию узурации костной поверхности. Появляются новые зоны хряща, постепенно переходящие в метапластическую кость, окруженные хонд- робластами и остеобластами с промежуточными волокнами. При гистологическом исследовании пораженных участков кожи обнаруживаются паракератоз и акантоз внутриклеточный отек базального и шиловидного слоя, микроабсцессы в роговом слое, участки лимфоцитарной инфильтрации.

Таким образом, морфологическая картина псориатического артрита характеризуется преобладанием пролиферативного компонента воспаления над экссудативным, ранним развитием фиброзных изменений, деструкцией суставных поверхностей, остеолизом, возникающим вследствие пролиферации надкостницы и разрушения кортикальной части, неровностью контуров трубчатых костей в результате усиленной деятельности остеобластов.

Острое воспаление суставов встречается примерно у 1 /з больных. Наблюдаются повышение температуры, изменение цвета кожных покровов. В отличие от ревматоидного артрита цвет кожи приобретает несколько иной оттенок, чаще багровый или даже синюшный, что, вероятно, связано не столько с выраженной гиперемией, сколько с застойными явлениями. Подкожные узелки около суставов не определяются. У '/3 больных наблюдается подострое воспаление суставов, которое чаще всего появляется в суставах кистей и стоп. Хронический псориатический артрит встречается примерно у '/з больных и протекает чаще всего с выраженными пролиферативными изменениями.

В детском возрасте моноартрит отмечается у 30 % больных, наиболее часто поражаются 1—3 сустава. Течение псориатического артрита у детей более благоприятное, чем у взрослых, хотя у отдельных больных может наблюдаться быстрое прогрессирующее течение с вовлечением внутренних органов в патологический процесс.

Узурация суставных поверхностей, возникающая вследствие прорыва указанных костных кист, и последующее развитие склеротического процесса наблюдаются в более поздней стадии процесса. Хотя при псориазе выражен пролиферативный процесс, анкилозирование сустава происходит медленно, что, вероятно, связано с медленным развитием деструктивных изменений в хрящевой ткани.

У отдельных больных обнаруживаются неровность, зазубренность кортикальной части эпифиза плюсневых костей. При тяжелой, генерализованной форме заболевания может иметь место остеолиз эпифизов плюсневых костей

Рентгенография крестцово-подвздошных суставов выявляет некоторые отличительные черты: мало выраженный остеопороз в виде отдельных очагов, сочетание участков остеосклероза и остеопороза, обусловливающее неровность контуров суставных поверхностей, преобладание склеротических изменений. У половины больных продолжительное время сохранялись признаки одностороннего сакроилеита. Обнаружение рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных суставах у '/3 больных, находившихся под нашим наблюдением, можно было классифицировать как I—II стадию сакроилеита.