При первом посещении консультации проводится внутреннее акушерское исследование. Его начинают с осмотра наружных половых органов и шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Затем производят двуручное влагалищное исследование для изучения состояния внутренних половых органов, измерения conjugata diagonalis (расстояние от наиболее выступающей точки мыса до нижнего края симфиза), если крестцовый мыс достижим; высоты симфиза, которая в норме равна 4 см, и величины угла лонной дуги (норма 90—100°).

Нормальные размеры conjugata diagonalis составляют 13 см. Вычитая из полученной длины 1,5—2 см в зависимости от высоты симфиза, определяют величину conjugata vera — прямого размера входа в малый таз (расстояние от середины мыса до наиболее выступающего пункта на внутренней стороне лонного сочленения). Истинная конъюгата в нормальном тазу равняется 11 см. Представление о размерах истинной конъюгаты также можно получить, вычитая 9 см из длины наружной конъюгаты.

Во время первого же посещения беременной должны быть назначены клинические исследования мочи и крови на реакцию Вассермана, определение группы и резус-принадлежности крови. Если у беременной окажется резус-отрицательная кровь, исследуется кровь мужа на групповую и резус-принадлежность, при резус-положительной крови мужа у женщины в " динамике определяют титр антирезус-антител. Влагалищные выделения исследуют на трихомонады, отделяемое из уретры и канала шейки матки — на наличие гонококков. Если необходимо, проводят более углубленное биохимическое исследование мочи и крови. При отягощенном акушерском анамнезе (недонашивание беременности, мертворождения, уродства плода, ранняя неонатальная смертность) беременную обследуют на хронические инфекции (токсоплазмоз, бруцеллез, листериоз и др.). Каждая женщина уже в ранние сроки беременности должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, отоларингологом, а при показаниях и окулистом, эндокринологом, урологом и др. Через 7—10 дней после первого обращения в консультацию беременной рекомендуется вновь посетить врача с результатами анализов и заключениями консультантов. В этот период (до 12 нед беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска и решается вопрос о целесообразности сохранения беременности.

При физиологическом течении беременности женщина должна посещать врача в первую половину беременности 1 раз в мес, после 20 нед беременности — 2 раза, а после 32 нед — 3—4 раза в месяц, т. е. всего за время беременности — 14—15 раз. При каждом повторном посещении консультации, кроме опроса, измеряют высоту стояния дна матки над лоном, окружность живота, определяют положение плода, выслушивают сердцебиение. Женщину взвешивают, измеряют артериальное давление на обеих руках, проверяют наличие явных или скрытых отеков. Анализ мочи проводится перед каждым посещением консультации, общий анализ крови — при первом посещении, в 22 и 32 нед беременности, повторное исследование крови на реакцию Вассермана — в 32 нед беременности.

При заболевании женщины или патологическом течении беременности диспансерное наблюдение за ней в течение всей беременности осуществляют совместно акушер-гинеколог и другой специалист в зависимости от характера болезни. В таких случаях частота осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке, а лабораторные исследования проводят по мере необходимости и в большем объеме. Если врач считает, что беременность может неблагоприятно отразиться на здоровье женщины, он направляет ее в стационар для обследования и решения вопроса о продолжении беременности.

Большая роль в обслуживании беременных женщин принадлежит терапевту женской консультации, основная задача которого — обеспечение правильной и своевременной диагностики внутренних болезней, проведение мероприятий, направленных на профилактику и лечение заболеваний внутренних органов у беременных.

Здоровые беременные женщины должны осматриваться терапевтом трижды в течение беременности. При этом первый осмотр необходимо осуществить до 12 нед беременности, чтобы выявить наличие экстрагенитальной патологии и своевременно решить вопрос о прерывании беременности.

Задача второго осмотра (с 13 до 24 нед беременности) — выявление заболеваний, обусловленных беременностью (анемия, авитаминоз, нефропатия и др.) или возникающих самостоятельно (туберкулез, инфекционные и другие заболевания), и определение необходимости госпитализации беременной. При сроке до 20 нед беременности женщин стационируют преимущественно в терапевтическое или другое отделение городских больниц.

Во время третьего осмотра (с 25 нед до окончания беременности) нужно решить вопрос о необходимости обследования, лечения и родоразрешения в специализированном родовспомогательном учреждении и сроках госпитализации. Показаниями к лечению в стационаре являются: патологическое течение беременности; экстрагенитальные заболевания, особенно при ухудшении состояния женщины; отягощенный акушерский анамнез. В акушерский стационар госпитализируют не-, задолго до родов и практически здоровых женщин, у которых предполагается осложненное течение родов или оперативное родоразрешение.

В конце каждого дня работы терапевт женской консультации обязан информировать участкового акушера-гинеколога

о случаях выявленной патологии внутренних органов и по совместному решению о наиболее тяжелых из них сообщить заведующему женской консультацией.

При первом и последующих посещениях консультации нужно разъяснить беременной важность регулярного посещения врача, выполнения всех его советов и назначений (режим, диета, соблюдение правил личной гигиены и др.). В первую же беседу включается комплекс физической и психопрофилактической подготовки беременной к родам.

Врач женской консультации в случае необходимости направляет беременную на консультацию к юристу, выдает справки о наличии беременности и переводе беременной на более легкую работу.

Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения должны записываться в уч. ф. № 111 при каждом посещении и подписываться врачом.

Определение срока беременности, родов и предоставления дородового отпуска

Точно установить срок беременности трудно, так как продолжительность ее индивидуальна и невозможно определить, в какой день менструального цикла произошло оплодотворение. Однако в среднем у здоровой женщины беременность продолжается 10 акушерских мес, или 40 нед, или 280 дней, считая от первого дня последней менструации.

Для определения срока беременности и родов используют сведения о времени последней менструации, дате первого шевеления плода, а также данные объективного обследования беременной. Основным объективным признаком установления срока беременности служит увеличение размеров матки, которое в первые месяцы беременности определяется при влагалищном исследовании, а после третьего месяца — по высоте стояния дна матки, размерам плода и окружности живота.

К концу I акушерского мес (4 нед) матка увеличивается до размеров куриного яйца, к концу II мес (8 нед) —среднего женского кулака. В конце III мес (12 нед) размеры матки достигают величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, а дно достигает верхнего края симфиза. В конце

IV        акушерского мес (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между симфизом и пупком, или на 8 см выше лона (при измерении сантиметровой лентой). В конце

V         мес (20 нед) заметно увеличивается живот, дно матки определяется на высоте 11 —12 см над лоном, или на 4 см ниже пупка. В конце VI мес (24 нед) дно матки находится на уровне пупка, или на 22—24 см выше лона, в конце VII мес (28 нед) — на 3—4 см выше пупка, или на 25—28 см над лоном. В конце VIII мес (32 нед) дно матки стоит на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, выше лона на 30— 32 см, пупок начинает сглаживаться, окружность живота

на уровне пупка достигает 80—85 см. Диаметр головки плода — 9—10 см. В конце IX мес (36 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг это наивысший уровень его стояния. Окружность живота в среднем 90 см. Пупок сглажен. Диаметр головки плода — 11 см. В конце X мес (40 нед) дно матки опускается до уровня его при 32-недельной беременности, т. е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Окружность живота — 95—100 см, пупок выпячен. Диаметр головки плода 12 см, у первородящих она фиксирована во входе в таз, у повторнородящих остается подвижной.

Дополнительные данные для определения срока беременности и родов можно получить, измеряя длину плода. Точно установить ее невозможно, поэтому эти сведения имеют ориентировочный характер. По формуле Гаазе, в первой половине беременности (до 20 нед) длина плода соответствует числу месяцев, возведенному в квадрат, с VI мес — числу месяцев, умноженному на 5. Измерения производят тазомером в положении женщины на спине (мочевой пузырь должен быть опорожнен). Одну пуговку тазомера помещают на нижнем полюсе головки, другую — на дне матки. Так как расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет половину длины плода, то полученное число умножают на 2, а затем вычитают 3—5 см в зависимости от толщины брюшных стенок. Величину длины плода делят на 5 и получают срок беременности.

На основании формулы Гаазе Скульский предложил формулу для определения ориентировочной даты декретного отпуска и более поздних сроков беременности:

О сроке беременности можно судить по времени, прошедшему с первого дня последней менструации. Для этого определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности, отсчитывая назад 14—16 дней от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации, и прибавляя число дней до момента определения срока беременности.

Для установления срока родов можно к первому дню последней менструации прибавить 280 дней, или от даты первого

дня последней менструации отсчитать назад три календарных месяца и прибавить 7 дней.

Предполагаемый срок родов можно вычислить также по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитать назад 14—16 дней и к найденной дате прибавить 273—274 дня.

При определении срока беременности и родов как вспомогательный признак учитывают также день первого шевеления плода, которое ощущается у первородящих в среднем с 20-й, а у повторнородящих — с 18-й нед беременности.

Для ускорения подсчета срока беременности и родов по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специальные акушерские календари и линейки.

Неточность определения сроков беременности может зависеть от величины плода, наличия многоводия, многоплодия, узкого таза, неправильных предлежаний и положений плода. В случае расхождения в сроках беременности, определяемых и предполагаемых самой женщиной, вопрос о сроке решается при совместном осмотре участкового врача с заведующим или консультантом женской консультации.

Определение срока предоставления дородового отпуска является важной задачей врача женской консультации. Для этого необходимо более точно определить срок беременности в 32 нед, который устанавливается по данным последней менструации, первого движения плода, по сроку беременности при первичной явке в консультацию в первые 12 нед. С этой же целью можно использовать и другие объективные показатели: высоту стояния дна матки над лоном, окружность живота, поперечник матки (между отдаленными ее участками), длину плода, измеренную тазомером, величину лобно-затылочного размера головки, отношение предлежащей части ко входу в таз и др. Однако в акушерской практике не всегда можно получить необходимые сведения в связи с наступлением беременности во время кормления ребенка, сообщением неточных данных о последней менструации и первом шевелении плода, поздним обращением в женскую консультацию или ее непосещением и др. В таких случаях нужно пользоваться совокупностью имеющихся признаков с учетом конституциональных особенностей женщины (табл. 2).

Метод А. В. Рудакова основан на определении величины плода путем умножения его длины и ширины, измеренных сантиметровой лентой по передней полуокружности матки перпендикулярно друг другу. Полученное число называется индексом объема и величины плода, который зависит от количества вод и тонуса стенок матки и может иметь нормальный (Н), малообъемный (М) и большеобъемный (Б) варианты. По индексу объема в специальной таблице можно найти значение срока беременности и соответствующей ему массы плода

Увеличение индекса объема плода в неделю происходит по-разному: на 37,5, 30 и 45 единиц. Поэтому варианты Н (норма), М (малый) и Б (большой) определяются в зависимости от увеличения массы плода за неделю. Например, при одном из измерений получен индекс объема плода 600, чтх> соответствует 28 нед беременности по графе Б и 29 нед по графе М. Если же при повторном измерении через 3 нед индекс объема плода окажется 740, то прибавка за неделю составит (740— —600) : 3 = 46, т. е. срок беременности необходимо искать в графе Б, в данном случае — 31 нед.

Отпуск по беременности предоставляется женщине участковым врачом, который должен объяснить необходимость более частого посещения консультации, проведения лабораторных исследований, психофизиопрофилактической подготовки к родам. При переезде беременной в другой населенный пункт сведения о ней сообщаются в соответствующий отдел здравоохранения. Врач, временно наблюдающий за беременной, результаты осмотров и обследований должен записывать в обменно-уведомительную карту, выданную ей ранее по месту постоянного жительства. При предоставлении дородового отпуска или при осложненном течении беременности в сроки до 32 нед участковым врачом выдается женщине «Листок по временной нетрудоспособности» с регистрацией в уч. ф. № 036. Учащимся для освобождения от занятий выдаются справки с сохранением корешка

Гигиена беременных

Гигиена беременных должна включать в себя мероприятия по сохранению и укреплению здоровья женщины, к организму которой предъявляются повышенные нагрузки, антенатальную охрану плода, подготовку организма женщины к нормальному течению родов и послеродового периода, к лактации и грудному вскармливанию.

Важное значение имеет личная гигиена беременной. Необходимо 1—2 раза в нед принимать душ, ежедневно обтирать тело полотенцем, смоченным в воде комнатной температуры, 2 раза в день подмывать наружные половые органы теплой водой с мылом (влагалищные спринцевания не рекомендуются). Обязательным компонентом личной гигиены являются воздушные и солнечные ванны. Воздушные ванны принимаются при температуре воздуха 20—22°, начиная с 5—10 мин, постепенно увеличивая до 20—30 мин. Летом полезны недлительные солнечные ванны, а зимой и осенью — ультрафиолетовое облучение. Купаться разрешается в теплую погоду, непродолжительное время, если беременность протекает нормально.

С наступлением беременности необходимо систематически готовить соски молочных желез к будущему кормлению для профилактики их трещин и мастита. Лифчики должны быть удобными, из натуральных тканей, соответствовать размеру и форме желез. Железы и соски ежедневно обмываются водой

комнатной температуры с мылом и обтираются жестким полотенцем. Если соски плоские или втянутые, в последние 2 месяца беременности производится их массаж: ежедневно после смазывания борным вазелином сосок захватывается указательным и большим пальцами и оттягивается в течение 3—4 мин (по 2—3 раза).

Одежда беременных женщин должна быть удобной и свободной, не стеснять грудную клетку, живот, не сдавливать нижние конечности. При появлении варикозного расширения вен необходимо носить эластичные гигиенические чулки или накладывать на бедра и голени эластичный бинт. С 7—8-го мес беременности для профилактики перерастяжения передней брюшной стенки рекомендуется носить специальный бандаж. Обувь должна быть по размеру, на широком каблуке.

Режим р'^оты при нормальном течении беременности является обычным с чередованием физического, умственного труда и отдыха. Беременная не должна поднимать тяжести, делать резкие движения, испытывать психоэмоциональные травмы. В быту и на работе вокруг нее необходимо создать обстановку внимания, заботы и уважения. Перед сном, продолжительность которого должна составлять не менее 8 ч, обязательны прогулки на свежем воздухе, проветривание комнаты, воздушные ванны.

Половая жизнь запрещается в первые 3 и в последние 2 мес беременности, чтобы предупредить инфекции, выкидыш и преждевременные роды. Категорически запрещаются курение и употребление алкоголя, так как ядовитые продукты табачного дыма и винный спирт проходят через плацентарный барьер и могут нанести непоправимый вред плоду, вплоть до развития уродств.