Недонашивание беременности

Беременность может самопроизвольно прерваться в любом сроке. Прерывание беременности в сроке до 28 нед называется выкидышем, или абортом, а в 28—38 нед — преждевременными Родами. Аборты делятся на ранние (до 16 нед) и поздние (16—

нед). Если недонашивание беременности повторяется более

двух раз, это свидетельствует о привычном недонашивании. Частота самопроизвольных абортов колеблется в пределах 2—25 % к общему количеству беременностей, а преждевременных родов — 4—16 % к числу родов; по данным лечебных учреждений нашей страны, частота преждевременных родов составляет 4—4,5 % к общему их числу.

Причины недонашивания беременности многочисленны, сложны и не всегда могут быть выяснены. К этиологическим факторам относятся инфекционные и неинфекционные заболевания матери, инфантилизм, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, истмико-цервикальная недостаточность, интоксикации организма, осложнения беременности, хромосомные и генные аномалии, заболевания и неправильное развитие половых органов, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, травмы, нарушения сперматогенеза. В настоящее время основной причиной недонашивания считаются гормональные нарушения, в первую очередь функциональная недостаточность яичников и плаценты, а также инфекционный фактор, в частности воспалительные процессы гениталий. Недонашивание беременности может быть вызвано несколькими причинами, действующими одновременно или последовательно, и порой бывает довольно трудно выделить ведущий фактор. До сих пор в 30—40 % случаев установить причины преждевременного прерывания беременности не удается.

Патогенез недонашивания беременности окончательно не установлен. Прерывание беременности рассматривается как следствие нарушений функционального состояния и взаимоотношений коры головного мозга, спинного мозга и биоэлектрической активности матки. Для наступления преждевременного прерывания беременности необходимы повреждение и неполноценность ряда механизмов (гормонального, генетического, иммунологического и др.). При действии повреждающих факторов в области плаценты (или трофобласта) появляются гормональные и иммунологические нарушения, под влиянием которых возникают цитотоксические воздействия на трофобласт, что в итоге ведет к отслойке плаценты (хориона). В механизме развития прерывания беременности придается значение активации системы серотонина, гистамина, простагландинов, кининов.

При преждевременном прерывании беременности в сроки раннего аборта плодное яйцо постепенно отслаивается от стенок матки, погибает и под влиянием сокращений мускулатуры матки изгоняется из ее полости целиком или частями. При этом, как правило, появляются и усиливаются кровянистые выделения. Поздний аборт и преждевременные роды протекают по типу обычных родов: происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод, рождение плода и последа.

По клиническому течению различают аборт (или преждевременные роды) угрожающий, начинающийся, в ходу. Кроме того, аборт бывает полным и неполным. Состояние внутри

утробной гибели плода и задержка его в полости матки именуется несостоявшимся абортом или несостоявшимися родами.

Преждевременное прерывание беременности сопровождается рядом клинических симптомов, выраженность которых зависит от стадии процесса и срока беременности. В начале прерывания беременности возникают чувство тяжести или тупая, а в ряде случаев схваткообразная боль в нижней части живота и пояснице. Это наиболее частые симптомы невынашивания. Ощущение боли может сменяться промежутками относительного покоя. Боль указывает на раздражение нервномышечного аппарата матки в результате повышения ее тонуса или возникновения сокращений.Второй симптом — кровянистые выделения из половых путей, указывающие на начавшуюся отслойку плаценты,— бывает обычно при абортах ранних сроков, при поздних же абортах и преждевременных родах отмечается в случаях предлежания плаценты. Количество выделений зависит от степени отслойки плаценты. Выделения могут быть как незначительными, мажущими, так и в виде обильных кровотечений. Иногда начало преждевременного прерывания беременности сопровождается разрывом плодного пузыря и излитием околоплодных вод.

Состояние преждевременного прерывания беременности можно выявить с помощью влагалищного исследования (проводить осторожно), при котором устанавливаются легкая возбудимость матки при ощупывании, укорочение шейки и степень ее открытия. При пальпации через брюшные покровы определяется плотная консистенция матки.

Особое значение имеют ранние признаки возможного прерывания беременности, к которым относятся появление кровянистых выделений из влагалища и предменструального синдрома у беременной (чувство напряжения грудных желез, головная боль, депрессия, раздражительность) в дни, соответствующие менструации, а также наличие «предабортного синдрома», характеризующегося чувством тяжести, тянущими болями внизу живота, а в более поздние сроки беременности — низким расположением предлежащей части.

Вспомогательным методом диагностики угрозы прерывания беременности может служить кольпоцитологическое изменение влагалищных мазков. На возможность прерывания беременности указывают повышение эстрогенной активности или снижение содержания эстриола и хорионического гонадотропина в моче, увеличение кариопикнотического индекса (в норме 10— •5%), феномен «зрачка» и кристаллизации, зияние наружного зева, стойкое снижение базальной температуры до 37° (в первом триместре беременности).

Лечение угрозы прерывания беременности обязательно проводится в стационаре.

Для профилактики преждевременного прерывания беременности в женских консультациях организуются специализированные приемы по невынашиванию беременности. Врач специализированного приема проводит диспансеризацию женщин, страдающих невынашиванием, как до наступления беременности (в небеременном состоянии), так и на всем протяжении наступившей беременности. Если угроза невынашивания диагностирована в первый раз, женщина может быть взята на диспансерный учет участковым акушером-гинекологом, но врач специализированного приема должен консультировать его в вопросах правильного ведения таких беременных. Большое значение имеют выявление женщин с потенциальной угрозой недонашивания (группа высокого риска), взятие их на диспансерный учет и санация в небеременном состоянии.

Важно выявить причины недонашивания в небеременном состоянии, когда имеются более широкие возможности для их диагностики. Для установления причины недонашивания проводится обследование, включающее гистеросальпингографию с целью определения истмико-цервикальной недостаточности, пороков развития матки, внутриматочных сращений, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, позволяющее выявить воспалительные и дистрофические изменения эндометрия, а также состояние эндокринной функции яичников. Последняя должна быть изучена с помощью тестов функциональной диагностики (симптомы «зрачка» и кристаллизации, измерение ба- зальной температуры, цитологическое исследование). При гипертрихозе, нарушении менструального цикла показано исследование функции коры надпочечников. Кроме того, необходимо тщательно изучить анамнез (наследственные факторы, перенесенные заболевания, менструальная и генеративная функции, условия труда и быта), произвести осмотр (ожирение, гипертрихоз, признаки инфантилизма) и обследование всех органов и систем (для чего привлекаются другие специалисты). Важное значение в установлении причин выкидышей имеет медико-генетическое обследование. Большую роль играет борьба с абортами (санитарно-просветительная работа, контрацепция). Определенное значение придается выявлению и коррекции нарушений сперматогенеза у мужа.

Действенной мерой профилактики преждевременного прерывания беременности являются госпитализация и лечение с учетом сроков прерывания предыдущих беременностей, стационирование женщин, имевших в анамнезе самопроизвольные прерывания беременности в ранние сроки, сразу по установлении беременности (стойкое повышение базальной температуры), хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности.