Кровотечения во время беременности

Кровотечения в первой половине беременности возникают в большинстве случаев при абортах, чаще при неполном самопроизвольном или искусственном. Для диагностики их важно

установить наличие беременности (сомнительные и вероятные признаки) и провести бимануальное исследование, позволяющее распознать неполный аборт, для которого характерны раскрытие ; канала шейки матки, иногда обнаружение кусочков плодного j яйца и значительное кровотечение при увеличенной матке (размеры меньше срока, соответствующего задержке менструации). При аборте в ходу канал шейки матки свободно пропускает

I палец и можно прощупать нижний полюс плодного яйца. При начавшемся аборте канал закрыт, тело матки увеличено соответственно сроку беременности. Особое внимание следует обращать на внебольничные аборты, когда больная может вообще отрицать наличие у нее беременности, а тем более вмешательства с целью ее прерывания.

Иногда кровотечение может быть связано с цервикальным прикреплением плодного яйца и возникает в результате разрыва межворсинчатого пространства при отслойке его ввиду раскрытия цервикального канала. Путем бимануального исследования определяется шейка матки бочкообразной формы с укорочением влагалищной части, тугоэластической консистенции и с чрезмерным цианозом слизистой оболочки.

Небольшие кровянистые выделения, типа мажущих, встречаются при нарушенной внематочной беременности (см. Внематочная беременность).

Кровотечения в первой половине беременности необходимо дифференцировать с кровотечениями из влагалища при раке шейки матки, изъязвлении варикозно расширенных вен, кровоточащих полипах цервикального канала, травмах влагалища и шейки матки. Последние исключаются путем осмотра шейки матки и стенок влагалища в зеркалах.

Больным с кровотечениями в первой половине беременности показано стационарное лечение.

Кровотечения во второй половине беременности возникают при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты — такое расположение плаценты в нижнем отделе матки, при котором плацента полностью или частично закрывает ее внутренний зев,— является самой частой причиной кровотечений во второй половине беременности. Различают центральное предлежание плаценты (внутренний зев полностью закрыт плацентой), боковое (плацента прикрывает значительную часть маточного зева, но в нем определяются плодные оболочки) и краевое (в маточном зеве определяется лишь край плаценты, а почти на всем протяжении его прощупываются плодные оболочки). По другой классификации выделяется полное предлежание плаценты, соответствующее центральному, и неполное, или частичное, объединяющее понятия бокового и краевого предлежания плаценты. Если край плаценты расположен недалеко от внутреннего зева (ближе 7 см), но не достигает его, такое состояние именуется низким расположением плаценты. Предлежание плаценты встречается в 0,5 % случаев, причем чаще отмечается частичное.

Главные причины, ведущие к предлежанию плаценты,— патологическое изменение слизистой оболочки матки (атрофия, дистрофия) вследствие воспалительных процессов, абортов, патологических родов и функциональная неполноценность ее при инфантилизме, аномалиях развития матки, подслизистых миомах. Теоретически полагают, что предлежание плаценты возможно при понижении протеолитических свойств плодного яйца.

Кровотечение при данной патологии обусловлено нарушением целости межворсинчатых пространств, т. е. отслойкой какого-то участка предлежащей плаценты. Отслойка связана с растяжением и сокращением матки и, следовательно, со смещением ее стенки в нижнем сегменте по отношению к неподвижной плаценте. Интенсивность кровотечения пропорциональна величине отслоившегося участка плаценты. Обычно оно появляется в поздние сроки беременности (34—35 нед и более), хотя может возникнуть и гораздо раньше, причем центральное предлежание плаценты характеризуется началом кровотечения в более ранние сроки. Особенно сильным бывает кровотечение с началом родовой деятельности. Возникнув во время беременности, кровотечение вскоре может прекратиться и через некоторый период повториться опять. В связи с кровотечением развивается гипохромная анемня.

О возможности предлежания плаценты косвенно свидетельствуют высокое расположение предлежащей части плода, неясность ее контуров, неправильные положения плода, шум сосудов на стороне расположения плаценты. В анамнезе больных воспалительные заболевания половой сферы, аборты; чаще предлежание плаценты бывает у многорожавших женщин. Для диагностики заболевания в женской консультации можно применить способ ультразвукового определения расположения плаценты. Другие инструментальные методы, в том числе осмотр с помощью влагалищных зеркал, нежелательны; категорически противопоказано влагалищное исследование. При подозрении на предлежание плаценты беременную необходимо срочно госпитализировать.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — состояние, при котором плацента отслаивается от стенки матки до рождения плода. Во время беременности эта патология бывает редко, обычно возникает в родах и встречается в 0,1—0,5% случаев (у повторнородящих — в 2 раза чаще). Преждевременная отслойка плаценты бывает полной и частичной.

Причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во время беременности в основном являются заболевания матери, сопровождающиеся повышенной проницаемостью и ломкостью сосудов: поздние токсикозы беременных,

нефрит, гипертоническая болезнь, патологические изменения слизистой оболочки матки в результате воспалительных процессов, абортов, пороков ее развития. Кроме того, определенное значение имеют дегенеративные изменения со стороны плаценты (переношенная беременность, гиповитаминозы), перерастяжение стенки матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), физические (удар в живот, падение) и психические (испуг, нервные потрясения) травмы.

При отслойке даже небольшого участка плаценты происходит обнажение материнских сосудов, возникает кровотечение, которое механически приводит к отслойке еще большей площади плаценты. Кровотечение может быть внутренним и наружным. При внутреннем кровотечении кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, выпячивая последнюю. Просачиваясь между мышечными пучками, кровь может пропитать всю толщу стенки матки. Если кровь прокладывает путь между стенкой матки и плодными оболочками, возникает наружное кровотечение.

Выраженность клинической картины зависит от величины отслоившегося участка плаценты и степени кровотечения. Отслойка небольшого участка плаценты может остаться незамеченной или сопровождаться незначительными болями в животе, повышением тонуса матки, болезненностью при ощупывании места ее отслойки; наружное кровотечение бывает небольшим или вовсе отсутствует. Значительная или полная отслойка плаценты характеризуется явлениями шока и острой анемии. Возникают резкие боли в животе, сопровождающиеся рвотой, бледностью кожных покровов, тахикардией, гипотензией. Стенка матки значительно напряжена, болезненная при ощупывании, участок матки у места отслойки плаценты может быть выпячен, живот вздут. Нередко бывает и наружное кровотечение. Части плода определяются с трудом (напряжение матки), сердцебиение его нарушается или прекращается.

При подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты больную необходимо срочно направить в стационар.

Профилактика предлежания плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты требует своевременного выявления и лечения заболеваний, ведущих к возникновению этих осложнений.

Профилактика тазовых и неправильных положений плода

Предупреждение тазовых и неправильных положений плода заключается в дородовом их исправлении, необходимость которого обусловлена тем, что роды при данной патологии сопровождаются рядом серьезных осложнений для матери и плода. С Целью профилактики применяются физкультурные упражнения, а при безуспешности их — наружный профилактический поворот плода на головку (см. И. И. Грищенко, А. Е. Шулешова «Дородовые исправления неправильных положений и тазовых предлежаний плода». Киев, «Здоровья», 1979). Противопоказаниями для занятий физкультурой являются: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни печени и почек, поздние токсикозы беременных, явления угрозы недонашивания, кровянистые выделения из влагалища, рубцы на матке после перенесенных операций, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению.

Физкультурные упражнения рекомендуется начинать с 29-не- дельного срока беременности. Комплекс включает в себя вводное, основное и заключительное упражнения.

Вводное упражнение. Исходное положение: ноги расставлены на ширину плеч, руки опущены вдоль туловища. По счету «раз» руки поднять в стороны, ладонями вниз, подтянуться на носках, немного прогнуть спину и одновременно сделать глубокий вдох. По счету «два» руки опустить в исходное положение и сделать выдох. Упражнение является разминкой и повторяется 3—4 раза.

Основное упражнение. Беременная ложится на кушетку на бок, одноименный позиции плода при ягодичном пред- лежании или противоположный позиции при поперечном положении плода, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами и лежит спокойно 5 мин. Сделав глубокий вдох, поворачивается через спину на второй бок, лежит в течение 5 мин. Затем выпрямляет ногу, соответствующую позиции плода при тазовом предлежании и противоположную при поперечном (вторая нога остается согнутой). Сделав глубокий вдох и согнув выпрямленную ногу в коленном и тазобедренном суставах, обхватывает руками колено и отводит его в сторону спинки при ягодичном предлежании и в сторону тазового конца плода при поперечном положении, туловище при этом наклоняется вперед, согнутой ногой описывает полукруг внутрь, касаясь передней брюшной стенки. Беременная делает глубокий выдох, расслабляется, выпрямляет и опускает ногу. Затем делается глубокий вдох и упражнение повторяется в течение 10 мин. Беременная делает это упражнение дома по 5—6 раз в день и через день приходит на прием к врачу.

Заключительное упражнение. Исходное положение: женщина лежит на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и разведенными в стороны на ширину плеч ногами, с упором стоп, руки вытянуты вдоль туловища. По счету «раз» делается вдох и приподнимается таз (упор при этом на стопах и плечевом поясе), по счету «два» опускается и выдох. Затем необходимо выпрямить ноги, сократить мышцы ягодиц, втянуть живот и промежность, одновременно сделать вдох, а затем расслабить все мышцы — и выдох. Упражнение повторяется 6—7 раз.

Если плод повернулся на головку, вводное и основное упражнения прекращаются, а заключительное выполняется до конца беременности. При диагностировании головного предлежания плод фиксируется с помощью валиков (из полотенец), уложенных на боковые отделы живота, и дородового пояса. Пояс с валиками необходимо носить до устойчивой фиксации плода, после чего валики снимают, а пояс остается до конца беременности. Женщина осматривается врачом 1 раз в нед. Корригирующей гимнастикой рекомендуется заниматься 4—5 дней, при без- эффективности ее показан наружный профилактический поворот плода на головку. Противопоказаниями для его выполнения являются отсутствие хорошей подвижности плода, поздний токсикоз беременных, нефрит, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, многоводие, многоплодие, невынашивание в анамнезе, гидроцефалия у плода, послеоперационные рубцы на матке, пороки развития матки, опухоли матки и придатков, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути. Операция поворота выполняется в стационаре при тазовых предлежаниях в 32—34 нед, при поперечном положении плода с 35 нед до конца беременности.