Беременность и изосерологическая несовместимость крови матери и плода
Несовместимость крови по резус-фактору. Резус-фактор относится к дополнительным факторам крови и представляет белковое вещество, содержащееся в липоидо-протеиновой части стромы эритроцитов, клетках тканей, органов и выделениях человеческого организма. Он не связан с полом, возрастом и принадлежностью к системам АВО и MN, передается по наследству, но может исчезнуть у потомства, если был у одного или даже у обоих родителей; при отсутствии его у родителей не встречается у детей. Резус-фактор отмечается в крови 85 % людей (ре- зус-положительные) и отсутствует у 15 % (резус-отрицательные). Известно более 288 видов резус-фактора, однако практическое значение имеют три его типа: Rh0, rh', rh", или D, С, Е. Из них Rh0 (D) содержится в эритроцитах 85% людей, rh' (С)—у 70% и rh" (Е) — у 30%. Данные антигены могут встречаться вместе, отдельно или в различных сочетаниях, обусловливая восемь так называемых разновидностей резус-фактора. Наличие всех трех антигенов обозначается знаком rh. К ре- зус-фактору относится также фактор Нг, который вместе с ним составляет единую систему, называемую Rh — Нг.
Резус-фактор обладает выраженными изоиммунными свойствами. Введение в организм, не имеющий данного антигена, даже небольших его количеств (0,13—0,3 мл крови) вызывает образование у реципиента специфических иммунных резус-антител типа агглютининов. Появление их возможно при повторных
введениях резус-положительной крови реципиентам с резус-отрицательной кровью и при беременности женщины с резус-отрицательной кровью резус-положительным плодом.
Иммунизация беременной начинается только с 8—9-й нед внутриутробного развития плода, т. е. с момента дифференциации резус-фактора в его крови, что совпадает с началом кроветворения в печени и появлением в периферической крови безъядерных форм эритроцитов. Большое значение имеет продолжительное и повторное поступление антигена. Как правило, при первой беременности «резус-отрицательной» женщины «ре- зус-положительным» плодом сенсибилизация только начинается, поэтому первый, а иногда и второй ребенок рождаются здоровыми. Однако гемолитическая болезнь у плода может развиться и при первой беременности, если женщине с резус-отрицательной кровью когда-либо вводилась, даже однократно, резус-положительная кровь. Сенсибилизация, вызванная такой гемотранс- фузией, обычно сохраняется на долгие годы и при наступлении беременности обусловливает повышенную реактивность материнского организма к выработке резус-антител. Каждая последующая беременность усиливает состояние сенсибилизации к резус-фактору, что сопровождается повышением титра резус- антител и возрастанием опасности развития более тяжелых форм гемолитической болезни. Чувствительность к резус-антигену плода у женщин с резус-отрицательной кровью неодинакова. Сочетание «резус-отрицательной» матери с «резус-положительным» отцом отмечается в 10—13 % всех браков, а частота гемолитической болезни — в 0,3—0,7 %, т. е. сенсибилизация к резус-фактору плода возникает примерно у одной из 15—25 женщин с резус-отрицательной кровью. Установлено, что «резус- отрицательные» женщины, рожденные от «резус-положительных» матерей, более устойчивы к резус-антигенам. У женщин с резус-отрицательной кровью, рожденных от матерей с отсутствием резуса в крови, уже при первой беременности дети могут оказаться с гемолитической болезнью.
Специфические антитела, образующиеся у женщин с резус- отрицательной кровью в период беременности, проникая в кровь резус-положительного плода.вызывают внутрисосудистую агглютинацию и разрушение его резус-положительных эритроцитов. Если этот процесс превалирует над гемопоэзом, развивается анемия, ведущая к компенсаторной реакции — возникновению очагов экстрамедуллярного кроветворения с последующей гепатоспленомегалией. Усиленный гемолиз эритроцитов у плода с гемолитической болезнью приводит также к образованию большого количества билирубина — деривата гемоглобина. Непрямой билирубин задерживается в организме, так как нерастворим в воде и не может выводиться с мочой. Выделение его легко происходит после соединения в печеночных клетках с глюкуроно- вой кислотой (конъюгация) и превращения в прямой билирубин. В связи со сниженной способностью плода к конъюгации билирубина в его крови появляется наряду с непрямым и прямой билирубин. Непрямой билирубин, являясь тканевым ядом, при быстром и значительном повышении его содержания в крови (более 308 ммоль/л) и растворимости в липидах может привести к развитию синдрома тяжелого поражения мозга, так называемой ядерной желтухе. Нарушение функции печени ведет к гипопротеинемии, способствующей повышению проницаемости сосудов, выпотеванию жидкости в ткани и полости, развитию отеков.
В ранние сроки беременности изоиммунизация, как правило, не вызывает увеличения количества самопроизвольных абортов. Однако дальнейшее развитие беременности может привести к гемолитической болезни плода, его внутриутробной гибели, а затем к самопроизвольному выкидышу (в 28—35 % случаев) или неразвивающейся беременности. Антенатальная гибель плода наступает и в поздние сроки, что ведет к возрастанию количества мертворождений и преждевременных родов. Гемолитическая болезнь плода проявляется гемолитической анемией 1) с водянкой (наиболее тяжелая); 2) с желтухой; 3) без желтухи и водянки. Соответственно степени заболевания изменяются сердцебиение,и двигательная активность плода. У сенсибилизированных беременных более часто развиваются токсикозы, сосудистая гипотония, гипохромная анемия, нарушения функции печени, иногда наблюдаются головокружения, обморочные состояния, слабость, боли внизу живота, значительное снижение тонуса матки.
Для диагностики резус-иммунизации беременной женщины имеют значение анамнестические данные и показатели лабораторных и других методов исследования. Вероятность развития гемолитической болезни плода у женщин с резус-отрицательной кровью возрастает, если в анамнезе отмечались переливания несовместимой по резус-фактору крови, поздние выкидыши, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, смерть новорожденного вскоре после рождения с явлениями желтухи или отечности и т. д. При отсутствии резус-фактора в крови женщины необходимо установить резус-принадлежность и группу крови мужа. Если его кровь окажется резус-положительной, определяется титр резус-антител в крови беременной в динамике (в первой половине беременности один раз в месяц, во второй — 2 раза). Клинический анализ крови с определением количества ретикулоцитов проводится один раз в месяц. Беременная должна быть осмотрена гематологом и по показаниям другими специалистами. Состояние плода оценивается по данным ультразвукового исследования, ЭКГ и ФКГ с 34 нед беременности.
Лечение. Беременным женщинам с резус-отрицательной кровью обычно проводится десенсибилизирующее лечение в 8, 1°, 24, 28, 34 нед беременности. Ежедневно применяются внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты, витамин Е (по 1/2 чайной ложки 2 раза в день), викасол (по 0,015 г 2—3 раза в день в течение 7—10 дней),
витамин В|2 (по 200 мкг через день) в чередовании с антианс- мином (по 2 мл внутримышечно), рутин (по 0,02 г 3 раза в день), проводится периодическая оксигенация, общее ультрафиолетовое облучение, в диету включается сырая, слегка обжаренная печень или назначаются печеночные экстракты (камполон), метио- нин; преднизолон по 1 /2 таблетки 2 раза в день (суточная доза — 0,005 г) в течение 3 нед. При невынашивании беременности в анамнезе, а также при угрозе ее преждевременного прерывания или ухудшении признаков жизнедеятельности плода применяют диатермию околопочечной области (6 сеансов по 20—30 мин ежедневно), инъекции прогестерона (по 5 мг внутримышечно ежедневно в течение 6—8 дней).
Для усиления эффекта десенсибилизирующей терапии беременной пересаживают расщепленный лоскут кожи мужа (2 X X 2 см) под местной анестезией с использованием биологического клея. Пересадку лоскута можно повторять, так как жизнеспособность его сохраняется в среднем 4—8 нед. Имеются данные о благоприятных результатах терапии резус-конфликтной беременности большими дозами гамма-глобулина. 10 % раствор серийного гамма-глобулина вводят внутримышечно по 10—15 мл 2 раза в день в течение 10—15 дней. Через 2 нед курс повторяют, и в таком порядке лечение проводят до наступления своевременных родов. Значительный эффект получен при применении антирезус-гамма-глобулина. За 4 нед до родов сенсибилизированных женщин направляют в стационар для более полного обследования и решения вопроса о досрочном родоразрешении.
Профилактика гемолитической болезни плода и новорожденного заключается в предупреждении изосенсибилизации резус-отрицательных девочек и женщин при переливании крови и других видах гемотерапии. Женщинам с резус-отрицательной кровью следует настойчиво рекомендовать сохранение первой беременности, так как при последующих беременностях возрастает вероятность развития гемолитической болезни плода.
Несовместимость крови по АВО-системе. Гемолитическая болезнь наблюдается у 2,6 % новорожденных, родившихся при АВО-гетероспецифической беременности, и у 0,5 % по отношению к общему числу новорожденных. Особенностью ее является относительно частое развитие гемолитической болезни у детей, родившихся при первой беременности, вследствие наличия групповых агглютининов у женщин еще до беременности. Возможности сенсибилизации к антигенам системы AB0 возникают при искусственном прерывании беременности в 8—9 нед, так как при этом элементы плодного яйца, содержащие антигены, могут проникать в кровеносное русло матери и иммунизировать ее.
При изосерологической несовместимости крови матери и плода по группе антигеном являются агглютиногены плода А и В. Переход их в кровь беременной приводит к образованию неполных изоиммунных антител А и В, которые, проникая через плаценту, могут вызвать у плода развитие гемолитической болезни. Основной причиной ее возникновения является гемолиз эритроцитов, анемия, гипербилирубинемия и нарушение функции печени. Наиболее частая несовместимая комбинация групп крови матери и плода — 0 — А, реже встречается 0 — В, В — А, А — В и самые редкие — А — АВ и В — АВ. Заболевание плода чаще всего определяется в тех случаях, когда группа крови матери — 0(1), а ребенка — А(П), что свидетельствует о большей активности аагглютинина в группе 0(1) по сравнению с 8-агглютинином. Некоторое значение в образовании иммунных групповых антител имеют вакцинация анатоксином, контакт человека с бактериями и паразитами, содержащими субстанции А и В, серотерапия лошадиной сывороткой. В отдельных случаях у беременных возникает возможность развития изоиммунизации одновременно по группе крови и резус-фактору, однако несоответствие крови матери и плода по системе АВО ограничивает появление гемолитической болезни у плода по резус-фактору.
Гемолитическая болезнь, обусловленная несовместимостью крови матери и плода по системе АВО, протекает легче, чем при резус-конфликте, и обычно проявляется желтухой или анемией либо сочетанием их. Тяжелое внутриутробное поражение плода или его антенатальная гибель не наблюдается. Однако возрастает частота преждевременных родов.
Диагностика гемолитической болезни, связанной с АВО-конфликтом, очень трудна вследствие неточности идентификации антител к А- и В-агглютиногенам. Определенное значение имеет установление группы крови плода при помощи амниоцентеза и концентрации билирубина в амниотической жидкости.
Беременных с группой крови 0(1) следует направлять для родоразрешения в учреждения, оснащенные всем необходимым для обследования новорожденных, выявления и лечения гемолитической болезни.