Эндометрит, метроэидометрит. При эндометрите под воздействием проникающих в матку микробов и их токсинов функциональный, а нередко и базальный слой слизистой оболочки ее подвергается воспалительным изменениям с последующим омертвением и отторжением. Слизистая оболочка утолщается, гиперемируется, отекает, инфильтрируется лейкоцитами, покрывается серо-грязным гнойным налетом. Эпителиальный покров местами некротизируется и десквамируется. В подэпителиальном слое образуется «защитный вал» из лейкоцитов, способствующий купированию воспалительного процесса. При глубоком проникновении инфекции в лимфатические щели и кровеносные сосуды миометрия возникает метроэидометрит, образуются глубокие периваскулярные инфильтраты — метрофлебиты.
Воспаление половых органов выше внутреннего зева шейки матки вызывает общую интоксикацию — недомогание, повышение температуры тела, учащение пульса, боли внизу живота, гнойные или гнойно-кровянистые выделения из матки, меноррагии. В крови — лейкоцитоз, сдвиг белой формулы крови влево, повышение СОЭ. Матка увеличена, болезненна, мягковатой консистенции, при поражении только эндометрия — не увеличена, малоболезненна или вовсе безболезненна.
Острая фаза воспаления слизистой оболочки матки продолжается 4—5 дней. За это время микробы выводятся из полости матки вместе с распадающейся и отторгающейся слизистой оболочкой, функциональный слой восстанавливается за счет
базального слоя эпителия, в результате чего может наступить самоизлечение. Однако такой исход не всегда возможен, так как практически только рано начатое лечение может привести к полному выздоровлению. Даже и при лечении воспалительный процесс часто распространяется по лимфатическим щелям и сосудам на базальный эндометрий и мышечный слой — развивается метроэндометрит. При высокой вирулентности инфекции и низкой реактивности организма в воспалительный процесс вовлекаются покрывающая матку брюшина и окружающая клетчатка. В результате может развиться тромбофлебит (метрофлебит) и даже сепсис. У женщин пожилого возраста вследствие сужения шеечного канала, сморщивания тканей и воспалительной экссудации возникает пиометра, которая может протекать без выраженных симптомов. Однако чаще она проявляется тупыми резкими схваткообразными болями внизу живота, длительным повышением температуры тела. Если шеечный канал закрыт частично, появляются гнойные или кровянисто-гнойные выделения. После опорожнения матки снижается температура тела, боли прекращаются, состояние больной улучшается, уменьшаются выделения. Такое течение заболевания может повторяться через различные промежутки времени. При старческой пиометре определяется шаровидно увеличенная мягкая матка и атрофированная шейка. При длительном существовании пиометры матка может быть и плотной консистенции.
Если в течение 2—3 циклов не нормализуется менструальная функция, острый эндометрит переходит в хронический, для которого характерны очаговые воспалительные инфильтраты в слизистой оболочке матки вокруг желез и кровеносных сосудов, в тяжелых случаях склероз сосудов и фиброз стромы, в связи с чем изменяется способность эндометрия воспринимать гормональную стимуляцию, что приводит к нарушению менструальной функции.
Больные указывают на обильные длительные менструации или скудные предменструальные, пост- и межменструальные мажущие кровянистые выделения. Кровотечения связаны как с нарушением сократительной функции мышцы матки и поражением эндометрия, так и с расстройством функции яичников, обусловленным воспалением. Нередко женщин беспокоят бели, временами усиливающиеся боли внизу живота и в области крестца. Хроническое воспаление матки обычно не сопровождается изменениями в составе белой и красной крови (иногда повышается СОЭ). Наблюдается умеренное увеличение и уплотнение матки. При увеличении матки, округлых контурах ее, фиксации кзади и меноррагиях необходимо исключить аде- номиоз (метрография в первые два дня после менструации). Диагноз хронического эндометрита подтверждается гистологическим исследованием (очаговые скопления круглоклеточных элементов вокруг сосудов или фиброз, коллагенизация отдель
ных участков глубоких слоев эндометрия). Диагностическое выскабливание производится по показаниям при подозрении на полипоз, ановуляторные циклы и др.
Лечение в острой стадии заболевания стационарное.
При хроническом метроэндометрите назначаются физиотерапевтические процедуры. Для нормализации функции яичников проводятся гормонотерапия и лечение сопутствующих заболеваний (печень, желудочно-кишечный тракт и др.).
Сальпингоофорит. Воспаление маточных труб (сальпингит) почти всегда наступает при попадании инфекции восходящим путем, чаще всего во время менструации, в послеабортном и послеродовом периодах. Первым этапом заболевания нередко является эндоцервицит. Правосторонний сальпингит может развиваться при аппендиците, левосторонний — при сигмоидите, колите, возможен метастатический путь инфицирования при ангине, гриппе, пневмонии. Развитие процесса начинается с гиперемии, набухания и отечности слизистой оболочки — возникает эндосальпингит. Поверхностный слой эпителия подвергается омертвению — некрозу, слущиванию и изъязвлению. Многочисленные складки слизистой оболочки, лишенные эпителия, склеиваются между собой, образуя слепые ходы и полости с застоем серозного или гнойного содержимого (гландулярный сальпингит). Узость канала в интрамуральной части способствует тому, что уже при катаральном сальпингите вследствие набухания слизистой оболочки маточный конец трубы становится непроходимым для скопившегося в ней экссудата, который вытекает в брюшную полость через ампулярный конец. Вокруг трубы образуются спайки, закрывающие брюшное отверстие и ограничивающие воспаление. Серозный, серозно-гнойный экссудат, накапливаясь в запаянной трубе, растягивает ее стенку вначале в более податливом ампулярном отделе, а затем и в интерстициальном, превращая трубу в продолговатую эластическую опухоль, располагающуюся сбоку и кзади от матки (гидросальпинкс). Труба, фиксированная спайками, может оказаться кзади или кпереди от матки. Гидросальпинкс увеличивается быстро или медленно и достигает иногда больших размеров (до мужского кулака). Сращения гидросальпинкса с вторично вовлеченным в воспалительный процесс яичником могут сопровождаться разрушением перегородки между ними, в результате чего образуется тубоовариальная киста, наполненная прозрачным содержимым, окруженная спайками и плотно сращенная с задним листком широкой связки.
Если в трубе скапливается гнойный экссудат (пиосальпинкс), воспаление принимает более тяжелое течение. В процесс вовлекаются слизистая, мышечная и серозная оболочки, что приводит к утолщению трубы. Слизистая оболочка подвергается некрозу и замещается соединительной тканью. С вовлечением в процесс серозного покрова образуются множество
венные сращения трубы с яичником и соседними органами. Растянутая гноем труба, окутанная множественными спайками, обычно не достигает больших размеров, образуется конгломерат — аднекстумор. В начале формирования экссудата гной жидкий с вирулентными микробами, затем становится густым и нередко стерильным, если не присоединится вторичная инфекция.
Симптомы простого катарального эндосальпингита могут быть выражены незначительно (боли внизу живота и в паховых областях, отдающие в крестец) или отсутствовать совсем. При вовлечении в процесс мезосальпинкса (широкая связка, богатая рецепторами) нередко появляются перитонеальные явления, высокая температура тела. В крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Менструации часто принимают характер меноррагий. При катаральном сальпингите симптомы слабо выражены и нередко затушевываются признаками воспаления матки, влагалища. Диагноз заболевания устанавливается путем влагалищного исследования, которое необходимо проводить крайне осторожно, так как содержимое трубы в острой стадии богато патогенными микробами и инфекция может распространиться в толщу трубы и брюшную полость.
При раннем и правильном лечении катаральных форм острого сальпингита после нескольких недель может наступить полное восстановление анатомии и функции маточных, труб. Сращения, образующиеся в области наружного отверстия трубы, рассасываются трудно и препятствуют восстановлению генеративной функции.
Как правило, одновременно развиваются гнойные процессы в брюшине (пельвиоперитонит), а иногда и в параметрии (параметрит). Экссудат, в том числе и гной, скапливается в за- маточном пространстве, иногда в значительном количестве, располагается под опухолью трубы и заполняет полость малого таза. Острый пиосальпинкс характеризуется гектической температурой (размахи в 1—2°), тяжелой интоксикацией, болями внизу живота и характерной картиной крови (высокий лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, сдвиг белой формулы крови влево). При пиосальпинксе иногда развивается гнойный лимфангоит маточной трубы, который становится источником метастазирования в отдаленные органы.
Воспалительные процессы в яичниках в большинстве случаев проявляются изменениями типа периоофорита. Паренхима поражается главным образом при тяжелых общих инфекционных заболеваниях, при инфицировании желтого тела в редких случаях образуется пиоварий. Если микробы попадают в полость лопнувшего фолликула, в свежее желтое тело, образуется небольшой гнойник. Вирулентная инфекция и снижение сопротивляемости организма ведут к быстрому распространению воспаления на всю ткань яичника. При гнойном поражении яичника, находящегося в тесном контакте с воспаленной трубой, стенка последней может расплавиться с образованием трубно-яичникового абсцесса.
Воспаление придатков матки в большинстве случаев сопровождается изменением менструальной функции в связи .с расстройством гормональной функции яичников. В острой стадии заболевания менструальная функция нарушается не всегда, в хронической наблюдается дисфункция яичников, проявляющаяся в основном продолжительными ациклическими кровотечениями.
Особенно опасны гнойные воспаления придатков матки — пиосальпинкс, пиоварий, которые могут прорваться в брюшную полость, прямую кишку или мочевой пузырь. При намечающемся прорыве гнойника в брюшную полость усиливаются боли в животе, появляются симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота, состояние больных резко ухудшается. Если намечается прорыв в прямую кишку, отмечаются тенезмы, выделения слизи, нередко поносы, а при угрозе прорыва в мочевой пузырь — частые и болезненные позывы к мочеиспусканию. После прорыва гнойника в мочевой пузырь или в прямую кишку боли прекращаются, температура снижается до субфебрильной, улучшается общее состояние, однако полного излечения не наступает, так как остаются узкие извилистые ходы и свищи, через которые не происходит полное опорожнение, тем более что гнойники бывают многокамерными. При закупорке свищевого отверстия комочками гноя или некротической тканью состояние больных ухудшается — возобновляются боли, появляются ознобы, повышается температура. Такое перемежающееся течение болезни может тянуться долго и привести к амилоидному перерождению внутренних органов, когда хирургическое вмешательство оказывается запоздалым.
Лечение хронических сальпингоофоритов требует длительной рассасывающей, общеукрепляющей, стимулирующей (биостимуляторы) и десенсибилизирующей терапии, нормализации нарушенных функций нервной и эндокринной систем. При часто рецидивирующих процессах в связи с истощением функции надпочечников и с целью десенсибилизации целесообразно назначать кортикостероиды — гидрокортизон, преднизолон. Гидрокортизон вводится внутримышечно по 100—75—50— 25—15—10 мг, доза снижается ежедневно. Преднизолон применяется по следующей схеме: 1 таблетка 3 раза в день, 1 таблетка 2 раза в день, 1 таблетка в день, 0,5 таблетки в день, доза снижается через 2—3 сут. Противопоказаниями к их применению являются гипертоническая и язвенная болезни, сахарный диабет, нефрит, психозы, декомпенсация сердечной деятельности, недавно перенесенные операции. При повторных назначениях препаратов для профилактики надпочечниковой недостаточности и атрофии надпочечников необходимо вводить стимулирующие дозы АКТГ по 20—40 ЕД внутримышечно. Лечение заболевания в острой стадии или при обострении хронического процесса проводится в стационаре. Мешотчатые опухоли (гидро- и пиосальпинкс), а также аднекситы и аднекстумора, не поддающиеся консервативной рассасывающей терапии, подлежат хирургическому лечению.