Туберкулез женской половой системы
Генитальный туберкулез представляет собой общий инфекционный процесс, развитие которого зависит от реактивности организма и условий внешней среды. Половые органы инфицируются микобактериями туберкулеза гематогенным путем вторично, чаще из легких, реже из кишечника и других очагов. Инфицирование происходит в детстве, но клинически заболевание проявляется позже — в период полового созревания, с началом половой жизни или в более зрелом возрасте при неблагоприятном воздействии факторов внешней и внутренней среды (переохлаждение, неполноценное питание, нервное или физическое перенапряжение, заболевания). Наиболее часто туберкулезом поражаются маточные трубы (85—90 % случаев), реже матка (35—40 %), яичники (15—20%), сравнительно редко шейка матки, влагалище и вульва (1—2 %). Различают экссудативную форму генитального туберкулеза с появлением серозного выпота, казеозно-серозных скоплений, продуктивно-пролиферативную со слабовыраженной экссудацией, возникновением туберкулезных бугорков и фиброзно-склеротическую позднюю стадию процесса с образованием спаек, рубцов, склерозированием тканей.
Клиника генитального туберкулеза разнообразна, зависит от степени поражения половых органов, реактивности организма и условий среды. Для всех форм заболевания характерны медленное развитие, длительное волнообразное течение, обострения весной и осенью, при переохлаждении, переутомлении, отсутствие эффекта от обычного противовоспалительного лечения, в том числе физиотерапевтических и бальнеологических процедур.
Данные гинекологического исследования при туберкулезе придатков матки в основном не отличаются от таковых при воспалении другой этиологии. Однако иногда можно выявить безболезненный, диффузный дефанс брюшной стенки по всему животу (туберкулез брюшины, длительно сохраняющийся даже после клинического выздоровления).
В некоторых случаях в заднем своде и вдоль крестцово-маточных связок определяются мелкие четкообразные узелки (осумкованные воспалительные опухоли с казеозным распадом или инфильтратом), а также четкообразные утолщения на всем протяжении маточных труб, низкое расположение ампулярных частей труб, обширные плотные сращения их с тазовой брюшиной и малая болезненность при пальпации. При экссудативно-продуктивной форме туберкулеза маточных труб выявляются узелковые поражения или мешотчатые опухоли различных размеров. Казеозные формы туберкулеза придатков матки обычно сочетаются с воспалением матки, висцеральной и париетальной брюшины и проявляются высокой температурой и кровотечением, иногда, в хронической стадии, не имеют выраженных симптомов и устанавливаются случайно во время операции.
Туберкулез матки часто протекает как малосимптомный эндометрит. После перенесенного в детстве туберкулеза матки размеры ее бывают меньше нормы. При туберкулезной инфильтрации миометрия матка увеличивается, уплотняется, ограничивается в подвижности за счет вовлечения в процесс крестцово-маточных связок, располагается низко в малом тазу. Если казеозные формы эндометрия переходят на мышечный слой, особенно в случаях присоединения другой инфекции и накопления гноя, матка может резко увеличиться. Характерно нарушение менструальной функции. Если поражается внутренний слой, процесс легко диагностируется пробным выскабливанием — биопсией эндометрия. Заболевание миометрия установить труднее, для этого требуются дополнительные методы обследования (туберкулезные пробы, гистеросальпингография). Исход туберкулезного эндометрита зависит от стадии заболевания: при поражении функционального слоя возможно самоизлечение за счет десквамации слизистой оболочки во время менструации. При тяжелых процессах в матке происходит разрушение слизистой оболочки с железами, соединительная ткань замещает все дефекты матки рубцами, возникают синехии, что приводит к частичной или полной облитерации полости матки с последующей аменореей.
Туберкулез шейки матки. Первичное поражение шейки матки наблюдается очень редко. В основном процесс распространяется на слизистую оболочку цервикального канала, реже влагалищную часть шейки матки, туберкулез которой проявляется язвами и полипозными разрастаниями. Язвы имеют неправильную форму с резко очерченными подрытыми краями, неровным бледновато-желтого цвета дном и располагаются вокруг наружного зева, по краям и на дне их видны мелкие просовидные бугорки. Язва легко кровоточит при дотрагивании, напоминая раковую опухоль. Для окончательного диагностирования необходимы кольпоскопия и биопсия.
При туберкулезе влагалища наблюдаются язвы, напоминающие шеечные, на заднем своде, задней стенке влагалища и вблизи входа в него, болезненные при пальпации. В редких случаях милиарной формы туберкулеза влагалища вся слизистая оболочка усеяна милиарными узелками.
Туберкулез вульвы проявляется в виде волчанки, милиарного или язвенного туберкулеза кожи и слизистых оболочек и локализуется чаще на внутренней поверхности малых половых губ либо на задней спайке промежности у клитора или уретры.
При туберкулезном пельвиоперитоните различают экссудативную и адгезивную формы, прбтекающие без острых явлений, и казеозную форму с тяжелым течением заболевания.
Экссудативный пельвиоперитонит бывает в виде осумкованных асцитических процессов — ложных кист, которые можно принять за интралигаментарные либо паровариальные опухоли. При казеозных формах среди спаек брюшины и в органах малого таза образуются гнойные или казеозные очаги, спаянные с кишечником, которые могут быть источником каловых свищей с прорывом наружу. Адгезивную форму пельвиоперитонита диагностировать трудно, объективно в малом тазу обнаруживается обширный спаечный процесс.
Диагноз туберкулеза женских половых органов ставится на основании тщательного изучения анамнеза, результатов объективного исследования, клинического течения заболевания, туберкулиновых проб, данных рентгенологических, эндоскопических и других методов исследования.
В анамнезе больных могут быть указания на перенесенный ранее экстрагенитальный туберкулез или подозрительное на туберкулез заболевание, на контакты с больными в прошлом или в момент обследования, нарушения менструального цикла, первичное бесплодие, раннее начало заболевания (в препубертатном или пубертатном периоде, после начала половой жизни, первого аборта и первых родов). При этом следует помнить, что у трети больных заболевание проявляется в более старшем возрасте — после 30 лет.
Данные эпидемиологического, общего гинекологического анамнеза, комплекс объективных и локальных симптомов, особенности течения болезни позволяют выделить группу женщин с повышенным риском заболевания туберкулезом половых органов. Данным больным в женской консультации необходимо провести ряд дополнительных методов исследования. Изучаются отделяемое язв вульвы, влагалищные выделения, менструальная кровь, содержимое из полости матки, полученное при аспирационной биопсии, рентгенография легких, обзорный снимок брюшной полости, при котором возможно выявление петрификатов. Более углубленное обследование — гистологическое исследование соскоба эндометрия, цитология пунктатов из опухолевидных образований придатков матки, гистеросальпингография, кульдо- и лапароскопия, пробы Пирке, Манту и Коха — проводится в гинекологическом стационаре или противотуберкулезном диспансере.
При выявлении заболевания туберкулезной этиологии на гинекологическую больную заполняется извещение и она направляется в диспансер.
МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО НАРУШЕНИЯ
Менструальный цикл — сложный, ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности. Циклические менструальные изменения
начинаются в периоде полового созревания (11 —14 лет) и продолжаются в детородном возрасте (до 45—50 лет).
Периодически возникающие кровянистые выделения из половых путей женщины в результате отторжения функционального слоя эндометрия в конце двухфазного менструального цикла называют менструацией. Она свидетельствует об окончании физиологических процессов, подготавливающих организм женщины к беременности, и о гибели яйцеклетки. Менструация — наиболее выраженное проявление менструального цикла, поэтому продолжительность его принято условно определять от первого дня наступившей до первого дня следующей менструации (у 60% женщин — 28 дней, у 28% — 21—26 и у 10—12 % — 30—35 дней).
Во время менструального цикла в организме женщины происходят ритмически повторяющиеся физиологические изменения, наиболее выраженные в подбугорной области, гипофизе, яичниках и матке.
Вегетативные центры подбугорной области (гипоталамуса) вырабатывают релизинг-гормоны (РГ), которые попадают в кровь, систему полостей третьего желудочка головного мозга, спинномозговую жидкость, транспортируются по нервным волокнам в гипофиз, где активируют синтез и выделение гонадотропных гормонов. Гонадотропные гормоны аденогипофиза стимулируют функцию яичников. Развитие фолликула и овуляция происходят под воздействием ФСГ и ЛГ. ФСГ вызывает рост, развитие и созревание фолликулов в яичниках, ЛГ способствует созреванию фолликула, вызывает секрецию эстрогенов, овуляцию, лютеинизацию фолликула и образование желтого тела после воздействия ФСГ. Трофическое влияние на желтое тело оказывает ЛТГ, который стимулирует синтез и секрецию прогестерона, превращает нефункционирующее желтое тело в функционирующее. При отсутствии ЛТГ наступает обратное развитие желтого тела.
Яичники выполняют гормональную (образование эстрогенов и прогестерона) и генеративную (созревание фолликула и овуляция) функции. Под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза происходят циклические изменения в яичниках, имеющие фолликулярную и лютеиновую фазы. В первую фазу, продолжающуюся 14—16 дней, происходит развитие фолликула, заканчивающееся овуляцией — разрывом зрелого фолликула и выходом из его полости созревшей яйцеклетки. Время овуляции наиболее благоприятно для оплодотворения. Неоплодотворенная яйцеклетка через 12—24 ч погибает и разрушается.
Место разрыва закрывается наложениями фибрина и зарастает. Из лопнувшего фолликула образуется продуцирующее прогестерон желтое тело, которое в своем развитии проходит стадии пролиферации, васкуляризации, расцвета и зрелости, обратного развития. При отсутствии беременности желтое
тело называется менструальным. Стадии расцвета и зрелости его продолжаются 10—12 дней, затем происходит обратное развитие, и через 4—6 дней наступает менструация.
Маточный цикл характеризуется продукцией эстрогенных гормонов и прогестерона, которые вызывают циклические изменения тонуса, возбудимости и кровенаполнения матки, наиболее выраженные в слизистой оболочке. Маточный цикл имеет такую же продолжительность, как и яичниковый, и включает фазы десквамации, регенерации, пролиферации, секреции.
Фаза десквамации эндометрия продолжается 3—5 дней, проявляется менструальным кровотечением вследствие распада и отторжения функционального слоя слизистой оболочки матки. В это время в яичнике начинаются обратное развитие желтого тела и рост нового фолликула.
Фаза регенерации эндометрия продолжается 5—6 дней от начала менструации. Эпителизация эндометрия заканчивается в норме к 4-му дню менструации, функциональный слой его восстанавливается за счет разрастания остатков желез, сосудов, нервов и стромы базального слоя.
Фаза пролиферации слизистой оболочки матки при 28- дневном менструальном цикле продолжается до 14-го дня цикла. Разрастаются строма и железы эндометрия, последние удлиняются и штопорообразно извиваются, в просветах их отсутствует секрет. Толщина функционального слоя эндометрия в конце фазы достигает 4—5 мм. Фазы регенерации и пролиферации происходят под влиянием эстрогенного (фолликулярного) гормона яичников.
Фаза секреции начинается при 28-дневном цикле с 14— 15-го дня и продолжается до наступления менструации. В яичнике в это время происходят развитие и расцвет желтого тела. Под влиянием прогестерона железы слизистой оболочки матки начинают вырабатывать секрет, просвет их расширяется, образуются выпячивания стенок. Клетки стромы становятся более округлыми, увеличиваются в размерах. В эндометрии накапливаются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества. Создаются условия для имплантации и развития яйца.
Если беременность не наступила, желтое тело подвергается обратному развитию, функциональный слой эндометрия отторгается и наступает менструация. Процессу десквамации эндометрия способствуют возникающие в конце фазы секреции спазм спиральных артериол и некрозы функционального слоя слизистой оболочки матки.
Изменения, происходящие во время менструального цикла в шейке, влагалище и маточных трубах, менее выражены, чем в яичниках и матке. Слизистая оболочка шейки матки не разделяется на функциональный и базальный слои, во время менструации отторгается только поверхностный слой эпителия. Рентгенологически определяются четкие изменения состояния
шеечного канала и перешейка матки. В первой фазе менструального цикла перешеек расширен и укорочен, во второй — сужен и удлинен. В фолликулиновой фазе железы шеечного канала вырабатывают прозрачную слизь, наибольшее количество которой продуцируется во время овуляции, в лютеиновой — секреторная функция этих желез понижается. Циклически изменяются и содержание солей, электропроводимость, вязкость слизи цервикального канала (последняя наиболее низкая во время овуляции). Изменения количества и физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла лежат в основе таких методов диагностики, как феномен «зрачка» и кристаллизации.
Перед менструацией нередко возникают раздражительность, утомляемость, сонливость, потливость, повышение сухожильных рефлексов, после окончания ее появляются бодрость и прилив сил. В коре головного мозга во время менструации происходит быстрое чередование процессов возбуждения и торможения, изменяется световая чувствительность зрительного анализатора.
Физиологические колебания функций нервной системы во время менструального цикла обусловливают волнообразные сдвиги в кровообращении, артериальном давлении, жизненной емкости легких, терморегуляции и обмене веществ. Перед менструацией несколько учащается пульс, повышается артериальное давление и температура тела, нарастает количество эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов, уменьшается число тромбоцитов, изменяется соотношение белковых фракций и электролитов в сыворотке крови.
Молочные железы в предменструальном периоде вследствие гипертрофии паренхимы увеличиваются в объеме, напрягаются, появляется ощущение нагрубания. Циклические изменения во время менструального цикла происходят также в щитовидной железе, коре надпочечников и других железах внутренней секреции.
Для физиологически протекающего менструального цикла характерны: двухфазность в деятельности подбугорной области, гипофиза, яичников и матки; продолжительность не менее 20 и не более 35 дней; постоянство цикла; длительность менструаций от 2 до 7 дней; кровопотеря от 50 до 150 мл; отсутствие болей и нарушения общего состояния женщины.
Регуляция менструальной функции осуществляется корой больших полушарий головного мозга, подбугорной областью (гипоталамус), гипофизом, яичниками и маткой, которые составляют пять звеньев кольцевой нейроэндокринной системы.