Вирилизм при опухоли надпочечника. В надпочечниках могут развиваться кортикостерома, характеризующаяся тотальным гиперкортицизмом (преимущественно глюкокортикоиды), как и при болезни Иценко—Кушинга, андростерома, проявляющаяся частичным гиперкортицизмом (резко выраженная вирилизация не сопровождается нарушением обмена веществ), и кортикоандростерома.

Вирильный синдром гипофизарного генеза возникает при болезни Иценко — Кушинга, обусловленной нарушением регуляции в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. В ядрах гипоталамуса образуется кортикотропин — активизирующий фактор, способствующий выделению адено-гипофизом АКТГ. Избыточная продукция последнего обусловливает повышение функции коры надпочечников и развитие вторичного гиперкортицизма. Усиливается секреция андрогенов, минералокортикоидов и особенно глюкокортикоидов. В результате повышенной секреции глюкокортикоидов увеличивается образование углеводов из белка, что приводит к гипергликемии и глюкозурии. Вследствие обеднения организма белком атрофируются мышцы, появляются полосы растяжения кожи, развивается остеопороз. Усиленное выделение минералокортикоидов вызывает гипертонию, отеки и нередко сердечнососудистую недостаточность, в основе которой лежит нарушение обмена электролитов — нарастание уровня внутриклеточного натрия и снижение содержания калия. Характерен внешний вид больной: круглое лунообразное багрово-красное лицо, гипертрихоз, ожирение преимущественно верхней половины

туловища, лица, шеи («жировой горб») при относительно худых конечностях, полосы растяжения кожи. Вследствие гиперандрогении наступают аменорея, атрофия молочных желез. Гирсутизм умеренно выражен, волосы на голове выпадают. Отмечается ускоренное половое созревание (в среднем до 11 лет), отсутствие регулярных менструаций, возможны ювенильные кровотечения.

Наибольшую ценность в диагностике заболевания имеют рентгенологические и гормональные методы исследования. Форма и величина надпочечников определяются с помощью рентгено- и томографии в условиях оксиретроперитонеума.

Для больных гиперплазией коры надпочечников характерны повышенная экскреция с мочой 17-КС (до 85—140 мкмоль/сут), ДЭА, андростерона (иногда в 3 раза) и прегнантриола до 30—35 мкмоль/сут (при норме 3—6 мкмоль/сут), сниженная или нормальная — 17-ОКС. Проба с АКТГ (25 ЕД внутримышечно) вызывает большее повышение выделения с мочой 17-КС и дегидроэпиандростерона, чем 17-ОКС. После пробы с дексаметазоном экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС снижается на 30—50 %. У больных кортикостеромой отмечаются очень высокий уровень 17-КС в моче (до 692 и более мкмоль/сут) и повышенная экскреция с мочой дегидроэпиандростерона. Проба с АКТГ и дексаметазоном существенно не изменяет содержания в моче 17-КС и 17-ОКС, так как опухоль вырабатывает эти гормоны независимо от воздействия АКТГ.

Лечение больных вирильным синдромом проводится с учетом формы синдрома, возраста больной, характера функциональных нарушений и анатомических изменений надпочечников. При опухоли коры надпочечников производится субтотальная или тотальная адреналэктомия с последующей заместительной терапией кортикоидами. Лечение больных врожденным АГС должно начинаться как можно раньше, пока не произошла маскулинизация организма девочки и не остановился рост костей. Заместительная терапия при врожденной гиперплазии коры надпочечников основана на способности глюкокортикоидов нормализовать выделение АКТГ и синтез гормонов коры надпочечников, уменьшать секрецию андрогенов. Больным детям назначают недостающий гормон в виде гидрокортизона, преднизолона, преднизона или дексаметазона в соответствующих возрасту дозах, которые подбираются так, чтобы уровень 17-КС в моче был на нижней границе нормы.

Вирильный синдром яичникового генеза возникает при склерокистозном перерождении яичников или при маскулинизирующей опухоли яичника.

Синдром склерокистозных яичников (синдром Штейна — Левенталя) отмечается у 1,45—2,8 % гинекологических больных. Яичники увеличиваются в 2—4 раза по сравнению с нормой (3 X 2 X 1,2 см), сохраняют правильную форму, имеют белесовато-серый цвет с перламутровым оттенком, гладкую

или неровную поверхность вследствие выпячивания фолликулярных кист. Консистенция их плотная, на разрезе видно большое число фолликулярных кист размером от 0,3 до 0,7 см в диаметре. Микроскопически определяются гиалиноз и утолщение белочной оболочки (в 6—10 раз), гибель фолликулярного аппарата вследствие дистрофических изменений (атретические фолликулы превращаются в мелкие кисты, лишенные выстилающего эпителия), зрелые фолликулы и желтые тела в яичниках отсутствуют, много фиброзных тел, число примордиальных фолликулов уменьшено. Отмечается гиперплазия и гипертрофия внутренней оболочки фолликула, усиленно продуцирующей андрогены. При синдроме склерокистозных яичников происходит чрезмерное разрастание соединительной ткани и кровеносных сосудов как в корковом, так и в мозговом слоях, что обусловливает утолщение последних и наряду с образованием кистозно-атрезирующихся фолликулов ведет к увеличению их размеров.

Причины синдрома склерокистозных яичников до сих пор не выяснены. По мнению одних исследователей, в основе их развития лежат нарушения гонадотропной функции гипофиза, других,— патология надпочечников, третьих,— изменения функции яичников.

Основные клинические проявления синдрома склерокистозных яичников — изменение менструальной функции, гирсутизм, бесплодие и ожирение. Заболевание чаще отмечается в возрасте 20—30 лет. У большинства больных менструальная функция нарушается по типу гипоменструального синдрома, менструальные циклы удлиняются, становятся ановуляторными, нерегулярными. Менструации появляются с интервалами в 3— 6 мес и более, затем наступает спаниоменорея (менструация 1 раз в год) или вторичная аменорея. В редких случаях после аменореи могут появиться длительные ановуляторные кровотечения. Аменорея возникает в результате блокирующего действия высоких концентраций андрогенов на ФСГ гипофиза. У 50—70 % больных наблюдается гирсутизм: рост ролос на верхней губе, подбородке, лице, в области грудины, вокруг околососковых кружков, на нижних конечностях. Степень выраженности гирсутизма меньше, чем при адреногенитальном синдроме. Увеличение клитора и огрубение голоса встречаются крайне редко. Бесплодие наблюдается у 75—90 % больных и является следствием ановуляции. Менее постоянные симптомы заболевания — ожирение (60% случаев), гипоплазия матки (до 50%), позднее развитие молочных желез (до 30%). Увеличенные яичники в 40—50 % случаев при двуручном исследовании не определяются. Показана рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, лапаро- или кульдоскопия.

Диагноз синдрома склерокистозных яичников устанавливается на основании характерных клинических, медленно нарастающих симптомов, наличия плотных, умеренно увеличенных яичников, гиперпродукции андрогенов. Тесты функциональной диагностики свидетельствуют об ановуляторных циклах. В соскобе эндометрия чаще находят фазу пролиферации, иногда гиперплазию. Содержание эстрогенов в организме снижено, выделение с мочой прегнандиола резко колеблется, а экскреция 17-КС в норме или слегка повышена. Характерным признаком заболевания является повышение уровня андростендиона и этиохоланолона. Источник образования этих гормонов уточняется пробами с АКТГ или инфекундином. Внутримышечное введение 25—40 ЕД АКТГ не вызывает значительного повышения уровня экскреции с мочой 17-КС, дегидроэпиандростерона и прегнантрона. Проба с инфекундином (2 таблетки в сут в течение 7—10 дней) вызывает снижение 17-КС и дегидроэпиандростерона яичникового генеза. При склерокистозных яичниках содержание 17-КС в моче после пробы с хорионическим гонадотропином (1500—5000 ЕД внутримышечно в течение 3—5 дней) повышается, а при надпочечниковой патологии не изменяется. Проба с хорионическим гонадотропином после предварительного угнетения функции надпочечников дексаметазоном (по 1 мг 2 раза в день в течение 3—5 дней) у больных со склерокистозными яичниками вызывает значительное повышение уровня андростендиона и этиохоланолона яичникового происхождения.

Лечение при неясно выраженных и начальных формах заболевания начинается с кломифена или стероидных гормонов и синтетических эстрогено-гестагенных препаратов. Синтетический нестероидный препарат кломифен применяется по 50 мг в течение 5 дней, начиная с 5-го дня менструального цикла. Овуляция наступает спустя 6—7 дней после прекращения лечения. Положительный результат наблюдается в 50—80 % случаев. Прогестерон применяется по 10 мг ежедневно на протяжении 6—8 дней во вторую фазу цикла в течение 4—6 мес. Можно в течение 3—6 мес принимать преднизолон (в первый месяц по< 10 мг в день, затем — по 5 мг). Однако в настоящее время наиболее эффективным считается хирургический метод лечения больных синдромом склерокистозных яичников, заключающийся в клиновидной резекции 2/3 ткани яичников. После операции менструальная функция нормализуется в 70—95 % случаев и беременность наступает у 60—90 % больных.

Маскулинизирующая опухоль яичника (арренобластома) см. Доброкачественные опухоли женских половых органов.