Опухоли матки
Миома (фибромиома) матки — наиболее распространенная опухоль половых органов. Встречается у 0,2—1 % всех взрослых женщин. Миому матки относят к гормональнозависимым образованиям, появление и рост которых связаны с функциональной активностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и состояния рецепторного аппарата матки. Опухоль возникает межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются интерстициальные (в толще стенки матки), субсерозные, растущие в сторону брюшной полости, субмукозные, распространяющиеся в сторону слизистой оболочки матки, новообразования. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов стенки матки, в формировании которой при субсерозной миоме участвует висцеральная брюшина, при субмукозной — слизистая оболочка матки. В большинстве случаев миоматозные узлы развиваются в теле матки, редко — в шейке, связочном аппарате матки и трубах. Преимущественно (72 %) наблюдаются множественные миомы, реже субсерозные (47,9%) и субмукозные (22,5%). Опухоли имеют плотную консистенцию, степень плотности зависит от содержания соединительной ткани. Микроскопически миома матки состоит из пучков гладкой мышечной ткани, расположенных в разных направлениях. Опухоль может подвергаться различным дегенеративным изменениям: атрофия мышечных элементов в менопаузе, отек, некроз, кальцинация, саркоматозное превращение.
Различные варианты топографического расположения узлов, гистологического строения и особенностей питания обусловливают разнообразие клинического течения заболевания. Основные симптомы его—кровотечения (меноррагии, реже метроррагии), постгеморрагическая анемия, боли, признаки сдавления соседних органов.
Обильные и длительные менструации у больных миомой матки вызываются нарушением обмена эстрогенных гормонов, снижением сократительной способности мышцы матки и увеличением поверхности ее слизистой оболочки. При субмукозной миоме чаще наблюдаются ациклические кровотечения, связанные с повреждением слизистой оболочки матки, а также с сопутствующим нарушением функции яичников. У женщин старше 40 лет возможно одновременное существование миомы и рака матки.
Ежемесячные обильные кровопотери во время менструации способствуют развитию вторичной постгеморрагической анемии, которая вызывает нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. Кожные покровы приобретают бледно-желтый цвет, видимые слизистые оболочки становятся бледными, лицо одутловатым, на нижних конечностях определяются пастозность или отеки, пульс учащается, у верхушки сердца выслушивается систолический шум, снижается количество гемоглобина, уменьшается число эритроцитов, появляются их молодые формы. Больные жалуются на общую слабость, одышку, сердцебиение, головокружение, нарушение трудоспособности.
Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением ее брюшного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. Боли могут быть связаны с рождением субмукозного узла, перекрутом ножки субсерозной миомы, внутрисвязочным ростом опухоли, некрозом и др.
Нарушения функций соседних органов возникают преимущественно при внутрисвязочной, шеечной или субсерозной миоме, расположенной близко к шейке. Рост опухоли кпереди от шейки оказывает давление на мочевой пузырь, вызывая дизурические явления. Интралигаментарно расположенные опухоли могут сдавливать мочеточники с последующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелита. Позадишеечная опухоль сдавливает прямую кишку и вызывает нарушение функции желудочно-кишечного тракта.
В процессе роста новообразования возможны его осложнения: перекручивание ножки опухоли, некроз и инфицирование узлов, злокачественное превращение, острое кровотечение, при которых ухудшается общее состояние больных, появляются соответствующие осложнению клинические симптомы, что нередко требует оказания неотложной помощи в стационаре.
Диагностика заболевания при типичном расположении узлов и неосложненном течении не представляет трудностей. Она основывается на данных анамнеза, жалоб больных, клинической симптоматологии и бимануального исследования. При атипичном расположении миоматозных узлов или сочетании миомы матки с другими заболеваниями гениталий для установления диагноза используют зондирование, гистерографию, Рентгенографию органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое и ультразвуковое исследование.
Миому матки необходимо дифференцировать с опухолями яичников, раком тела матки, беременностью.
Хирургическое лечение миомы проводится по строгим показаниям, к которым относятся: величина опухоли, превышающая размеры матки при беременности в 15—16 нед; подозрение на злокачественное превращение новообразования; быстрый рост опухоли, особенно в период менопаузы; субмукозные миомы и субсерозные на тонкой ножке, склонные к перекручиванию, шеечная локализация миоматозных узлов; нарушения менструальной функции по типу мено- или метроррагии, сопровождающиеся признаками выраженной хронической постгеморрагической анемии; боли, связанные с некрозом узла или перекручиванием ножки субсерозной опухоли, а также в результате сдавления нервов и растяжения связочного аппарата при межсвязочных и ущемленных в тазу опухолях; нарушение мочеиспускания или акта дефекации вследствие сдавления опухолью мочевого пузыря или прямой кишки; повторные выкидыши или бесплодие, если они вызываются данной патологией.
Больные, не нуждающиеся в хирургическом лечении или имеющие противопоказания к нему, подлежат диспансерному наблюдению и консервативному лечению независимо от степени выраженности клинических признаков.
Для терапии миомы матки применяются маммофизин, препараты йода и цинка, рентгеновские лучи, радоновые ванны, прогестерон, синтетические прогестины, андрогены, АКТГ.
Маммофизин усиливает сокращение матки, снижает содержание общего холестерина, оказывает антиэстрогенное действие, увеличивая синтез и обмен прогестерона и андрогенов. Маммофизин вводится ежедневно внутримышечно по 1 мл в течение 12—15 дней начиная с 5—7-го дня менструального цикла на протяжении 2—3 циклов. Препарат может применяться в любом возрасте и не имеет противопоказаний, за исключением резко выраженных форм атеросклероза, миокардита, гипертонической болезни. Чаще маммофизин используется как сокращающее матку средство при обильных менструациях.
Лечебный эффект йода обусловлен его благоприятным действием на продукцию гонадотропных гормонов, угнетение синтеза эстрогенов. Для лечения больных миомой матки применяется электрофорез йода из 1—2 % раствора йодистого калия или натрия ежедневно с перерывом на менструацию. Курс лечения состоит из 40—60 воздействий с продолжительностью одного сеанса 20—30 мин. Йод можно применять внутрь в микродозах в течение длительного времени (0,25 % раствор по 1 столовой ложке в день в течение 6—10 мес), а также в виде влагалищных орошений, внутриматочных вливаний по Грамматикати, микроклизм, йодобромных ванн. Указанная терапия проводится в любом возрасте, особенно показана женщинам с нарушением жирового обмена, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, недостаточной функцией щитовидной железы. Только инъекции
по Грамматикати назначаются в пре- и климактерическом возрасте.
Биотик цинк вводится в организм с помощью электрофореза из 1—2 % раствора сернокислого цинка ежедневно, 20—30 сеансов по 15—20 мин. Под воздействием его усиливаются продукция лютеинизирующего гормона, выработка андрогенов сетчатой зоной коры надпочечников. Обладает противовоспалительным действием и применяется преимущественно при сочетании миомы матки с воспалительными процессами гениталий.
Лечение прогестероном проводится в любом возрасте, особенно показано при маточных кровотечениях, обусловленных ановуляторными менструальными циклами. Кроме секреторной трансформации эндометрия прогестерон вызывает релаксацию соединительной ткани, тем самым способствует размягчению и уменьшению миоматозных узлов. Применяется по 5—10 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 10—12 дней во вторую фазу менструального цикла на протяжении 3—6 мес. После окончания каждого месячного курса лечения прогестероном рекомендуется вводить маммофизин внутримышечно по 1 мл 1 раз в день в течение 5—б дней или чередовать инъекции прогестерона с маммофизином. Можно применять препараты прогестерона пролонгированного действия.
Синтетические прогестины (инфекундин и др.) обладают способностью вызывать регрессивные атрофические изменения в эндометрии. Назначаются при маточных кровотечениях у больных миомой матки в возрасте старше 40 лет, а также при сочетании миомы с эндометриозом. Принимаются по 1 таблетке внутрь с 5-го по 25-й день менструального цикла с последующим перерывом на 7 дней в течение 3—4 менструальных циклов.
Андрогены тормозят гонадотропную функцию гипофиза и фолликулярного аппарата яичников, вызывают атрофию эндометрия. У больных миомой матки андрогены способствуют остановке или уменьшению кровотечений и заметному уменьшению размеров опухоли. Наиболее широко применяются тестостерона пропионат, метилтестостерон, метиландростендиол и андрогенные препараты пролонгированного действия (сустанон, тестенат). Тестостерона пропионат применяется по 25 мг через день внутримышечно — 10 инъекций на протяжении 3 менструальных циклов с перерывом в 10 дней. Метилтестостерон принимается в среднем по 2 таблетки 3 раза в день (30 мг) ежедневно сублингвально в течение 20 дней на протяжении 3 менструальных циклов с 10-дневным перерывом. Метиландростендиол применяют по 1 таблетке под язык 2 раза в день (50 мг) начиная с 7-го дня менструального цикла ежедневно в течение 15 дней на протяжении 3 менструальных циклов. Лечение андрогенами проводится в возрасте после 45 лет. При появлении симптомов вирилизации уменьшается доза или делается перерыв в лечении.
Адренокортикотропный гормон поддерживает постоянство внутренней среды организма, стимулирует глюкокортикоидную
и андрогенную функции коры надпочечников, угнетает продукцию фолликулостимулирующего гормона и усиливает образование лютеинизирующего, обладает непосредственным и опосредованным через кору надпочечников антифиброзным и антиколлагенозным действием. Наилучший терапевтический эффект наблюдается у больных в возрасте старше 40 лет при миоме, размеры которой не превышают величины матки в сроке 12 нед беременности, при интерстициальном или субсерозном расположении опухоли на широком основании, а также при сочетании миомы матки с хроническими воспалительными процессами в половой системе или спаечным процессом в малом тазу и брюшной полости. Лечение АКТГ противопоказано при сочетании миомы матки с эндометриозом, туберкулезом различной локализации, сахарным диабетом, при тяжелых формах заболевания сердечнососудистой системы, а также при язвенном процессе в желудочно-кишечном тракте или других местах организма. Одновременное применение электрофореза цинка потенцирует действие АКТГ. АКТГ назначают внутримышечно через день по 25 ЕД, на курс лечения 18 инъекций. При гипертонической болезни I—II стадии введение АКТГ начинают с 10 ЕД, увеличивая с каждой последующей инъекцией дозу на 5 ЕД и доводя ее до обычной лечебной дозы. Одновременно, в дни инъекции АКТГ, вводится цинк путем электрофореза из 5 % раствора его сернокислой соли, продолжительность одного сеанса — 20 мин. В период лечения рекомендуется диета с ограничением соли. Введение лекарственных препаратов начинается сразу после менструации с перерывом на следующую.
Радоновые воды повышают сократительную способность матки, оказывают гемостатический эффект, в повышенных концентрациях снижают функцию яичников. Лучший терапевтический эффект достигается при сочетанном лечении радоновыми орошениями влагалища и ваннами. Влагалищные орошения проводятся при концентрации 500 единиц Махе, температуре воды 36—38°, продолжительность процедуры 20—30 мин ежедневно, на курс 15—18 орошений; радоновые ванны — при концентрации 200 единиц Махе и температуре 36—37°, продолжительность— 10 мин, на курс лечения 10—12 ванн. Лечение радоновыми водами проводится в любом возрасте при величине опухоли, не превышающей размеров матки в сроке 12 нед беременности. Терапия противопоказана при метроррагиях, овариальной гипофункции, обострении воспалительного процесса гениталий, а также при общеизвестных противопоказаниях к радиотерапии.
Рентгенотерапия применяется у женщин старше 45 лет и в более молодом возрасте при противопоказаниях к хирургическому лечению. Эффективность ее обусловливается действием рентгеновских лучей на яичники. Выключение их внутрисекреторной функции вызывает развитие в матке и опухоли тех же изменений, которые имеют место при естественной менопаузе. Рекомендуется проводить облучение области расположения яичников
с двух подвздошных полей. Оптимальная доза на каждое из двух полей на глубине 10 см равна 52 мКл/кг за сеанс. На курс лечения от 516 до 645 мКл/кг. Перед лечением проводится диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.
Указанные виды и схемы терапии больных миомой матки следует проводить один раз в год. Выбор метода зависит от индивидуальных особенностей организма, при этом обязательно учитываются возраст, наличие генитальных и экстрагенитальных заболеваний. Приведенные, наиболее часто употребляемые, способы терапии проводятся в комплексе с приемом препаратов, способствующих улучшению или восстановлению функций печени, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. Обязательно одновременное лечение сопутствующих хронических воспалительных процессов гениталий без применения тепловых процедур.
Опухоли яичников
Доброкачественные опухоли яичников делят на четыре основные группы: эпителиальные, соединительнотканные, тератоидные (герминогенные) и гормонопродуцирующие. Несмотря на наличие у них более или менее характерных клинических признаков, установить принадлежность опухоли к той или иной группе в большинстве случаев можно только после ее удаления.