Анатомо-физиологические особенности детского организма, особенности течения и диагностики гинекологических заболеваний у детей, необходимость в специальных методах обследования и лечения больных девочек — все это определяет целесообразность организации специализированных детских гинекологических кабинетов и отделений.
Детские гинекологические кабинеты обычно организуются при детских или женских консультациях и поликлиниках. Основные принципы их работы — активное выявление девочек и подростков, страдающих гинекологическими заболеваниями, оказание специализированной помощи больным девочкам и их Диспансеризация, проведение санитарно-просветительной работы среди детского (женского) населения. Для выполнения этих задач необходима тесная связь с педиатрической службой, гинекологическими учреждениями для взрослого женского населения, дошкольными учреждениями и школами, Домами санитарного просвещения. Детские гинекологические кабинеты организовываются во всех городах с численностью населения 50 тыс и более. Из общего количества страдающих гинекологическими заболеваниями в стационарной помощи нуждается 20—25 % девочек, следовательно, детские гинекологические отделения должны организовываться из расчета 10—12 коек на 1 млн населения. Целесообразно создавать их в детских больницах или гинекологических стационарах. Учитывая специфику обследования и лечения девочек, страдающих гинекологическими заболеваниями, при госпитализации в раннем детском возрасте должно быть предусмотрено пребывание с ними матерей.
Многие гинекологические заболевания, начавшиеся в детском возрасте, и особенно аномалии развития, диагностируются поздно. Обусловлено это прежде всего тем, что родители и врачи воздерживаются от гинекологического обследования девочек. Дети, как и их родители, испытывают естественный страх перед обращением к гинекологу. Врач должен убедить их, что обследование детей с гинекологическими заболеваниями необходимо и не причинит им никакого вреда. Если это сделать не удается, то осмотр проводится под наркозом, обязательно в присутствии матери или медицинской сестры. Детей грудного возраста и девочек-подростков обследуют в коленно-локтевом положении, более старших — на гинекологическом кресле.
После тщательно собранного анамнеза и оценки физического развития приступают непосредственно к осмотру наружных половых органов (степень развития, аномалии, волосистость, характер выделений и т. п.). На основании этого оценивается развитие вторичных половых признаков у девочек более старшего возраста, сопоставляется с возрастом и физическим развитием. Определяются состояние девственной плевы, развитие клитора. О внутренних половых органах судят по данным ректоабдоминального исследования. Нередко применяются специальные методы исследования. Материал для цитологического исследования мазков из влагалища, уретры и прямой кишки берется с помощью желобоватого зонда или ложечки Фолькмана. При исследовании определяются бактериальная флора, степень гормональной насыщенности и наличие злокачественного роста (изучаются нативные мазки, при окраске разными способами и люминесцентной микроскопии и т. д.). С помощью вагиноскопов или детских уретроскопов осматривается слизистая оболочка влагалища, шейка матки, наружный зев, инородное тело. Иногда для вагиноскопии применяются ушное зеркало и лобный рефлектор, а также специальный отоларингологический эндоскоп, в последнее время — стекловолоконные контактные или бесконтактные оптические устройства. Для осмотра влагалища используются также специальные детские зеркала. Зондированием влагалища можно определить инородное тело. Зондирование матки применяется крайне редко, при подозрении на гематометру или пиометру. Пробная пункция у девочек проводится не только через задний свод, но чаще при атрезии гимена или влагалища через эту область и имеет целью определить наличие крови или экссудата в брюшной полости. Ректальная температура для определения фазности цикла измеряется так же, как и у взрослых. Исследование гормонов яичников и надпочечников проводится общепринятыми методами (чаще в суточной моче). Определение кариотипа и полового хроматина осуществляется в цитогенетической лаборатории. Другие методы исследования (пневмогинекография, пробное чревосечение) выполняются в стационаре. При необходимости девочка обследуется смежными специалистами (проводится цистоскопия, уро- графия, ректороманоскопия и др.). Детальная оценка физического развития и специальные антропометрические измерения осуществляются совместно с педиатрами.
Для оценки физического развития девочек используются морфограммы, которые строятся на основании антропометрических данных: рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размер таза (Т), в том числе «ширина таза» (межвертельный размер), и сумма основных его 4 размеров. Для учета возрастных изменений пропорции тела введена шкала календарного возраста (В). На схеме представлена сетка морфограммы, разработанная Л. Д. Заяц для девочек Москвы.
Различают 3 типа морфограмм: нормальную, при конституциональных отклонениях и гормональных нарушениях.
1. При размерах и пропорциях тела, соответствующих возрастной норме, морфограмма представляет собой горизонтальную прямую линию, уровень которой определяется возрастом. На схеме в качестве примера приведена морфограмма девочки 12 лет (линия А).
2. Морфограмма девочек, пропорционально сложенных, но с конституциональными отклонениями от средних размеров тела (в пределах +1,5), представляет собой практически прямую линию, степень наклона которой к горизонтали определяется конституциональным отклонением размеров от средней возрастной нормы. На рис. приведена морфограмма девочки 13 лет (линия Б).
3. При изменениях пропорции тела, характерных для гормональных нарушений, морфограмма при любом возрасте представляет собой ломаную линию и сохраняет конфигурацию, типичную для каждого вида гормональных нарушений.
При терапии гинекологических заболеваний у девочек, наряду с общепринятыми медикаментозными и физиотерапевтическими методами лечения, применяются промывание влагалища (с помощью шприца Брауна), введение детских влагалищных шариков через отверстие в девственной плеве. Иногда приходится производить выскабливание слизистой оболочки матки с предварительной дефлорацией (при обильных, не поддающихся консервативным методам лечения: ювенильных кровотечениях), обязательно по согласованию с родителями или по заключению трех врачей в случае жизненных показаний в условиях стационара.
В детских гинекологических кабинетах должен быть следующий инструментарий: детские гинекологические зеркала и
подъемники, обычный и желобоватый зонды, ложечки Фолькма- на и петли для взятия мазков, длинные пипетки с резиновой грушей и шприц Брауна для промывания влагалища, пинцеты, эластические и металлические детские катетеры, лобный рефлектор и набор отоларингологических зеркал, вагиноскопы или их аналоги, корнцанги, предметные стекла, шприцы, стерильный материал. Желательно иметь наркозный аппарат или, как крайний вариант, наборы для масочного наркоза.