Средства и методы контрацепции
Во всех лечебных акушерско-гинекологических учреждениях, женских консультациях должна проводиться большая работа по индивидуальной рекомендации методов и средств профилактики беременности. Выбор средства, правильное применение во многом определяют его эффект. При этом учитываются обстоятельства использования противозачаточного средства (мужчиной или женщиной, до или после полового акта, без видимой связи с ним), вид его и необходимый эффект (временный, постоянный, обратимый), доступность, влияние на физиологию и эстетику полового акта.
В настоящее время наиболее эффективным методом контрацепции является использование внутриматочных средств ( ВМС). Они изготовляются из инертной, нераздражающей ткани — полиэтилена или нейлона, а также меди, нержавеющей стали. Имеют форму петли, дуги, спирали, пружинки и др.
Наибольшее распространение получают внутриматочные приспособления- из пластических материалов. Им придается определенная форма, гибкость материала достаточна для того, чтобы ВМС можно было ввести в матку через узкую трубочку, сделанную из пластика. Благодаря такому свойству первоначальная форма ВМС восстанавливается в полости матки. На конце внутриматочных средств имеется полиэтиленовая нить, которую обрезают на 20 мм ниже наружного отверстия цервикального канала. Нить помогает контролировать наличие спирали, а при необходимости удалить ее.
ВМС целесообразно вводить женщинам, у которых наступление беременности нежелательно по медицинским показаниям (инфекционные, ревматические, врожденные заболевания сердца и сосудов, гипертоническая болезнь, тяжелые формы диабета, болезни печени, почек, тромбофлебит вен нижних конечностей и вен таза с хронической венозной недостаточностью, экстра- генитальные формы туберкулеза в стадии ремиссии, нервные и психические заболевания).
Внутриматочные спирали рекомендуются для регуляции рождаемости многорожавшим женщинам с большим числом абортов в анамнезе, с резус- и групповой несовместимостью крови, для профилактики аборта, при заболеваниях мужа и, наконец, женщинам, не желающим в настоящее время иметь детей. Как показывают наблюдения, 85% женщин могут пользоваться внутриматочными контрацептивами.
Внутриматочные противозачаточные средства противопоказаны при острых инфекционных и экстрагенитальных заболеваниях, ревматизме в активной фазе, экстрагенитальном туберкулезе в активной фазе с лихорадкой и выделением палочек, хронических заболеваниях мочевыводящих путей с частыми обострениями, заболеваниях, сопровождающихся пониженной свертываемостью крови,, острых и подострых воспалительных процессах тазовых органов, подозрении на беременность, симптомной и субмукозной миоме матки, злокачественных новообразованиях придатков, тела и шейки матки, гиперполименорее, ациклических нарушениях менструальной функции.
У женщин, перенесших кесарево сечение, миомэктомию, резекцию угла матки при внематочной беременности, вопрос о ВМС решается индивидуально, в зависимости от течения послеоперационного периода, данных гинекологического исследования, в том числе гистеросальпингографии. Контрацептив можно ввести не ранее чем через 6 мес после операции.
Перед введением внутриматочного контрацептива проводятся тщательное гинекологическое исследование, бактериоскопический анализ мазков из влагалища, цервикального канала и уретры, общий анализ крови и мочи. ВМС вводят при нормальной гемограмме, I и II степени чистоты влагалища, отсутствии трихомонадного и грибкового поражения. При воспалительных процессах матки и придатков ВМС может быть введено через 8—10 мес после окончания лечения при отсутствии обострения.
Лучшим сроком введения ВМС является последний день менструации и первые два дня после нее (с 4-го по 7-й день цикла). Введение ВМС производится врачом, владеющим техникой внутриматочных манипуляций, в отдельном кабинете (для малых гинекологических операций), в выделенные дни и часы. Для этого необходимы набор инструментов (зеркало Симпса, подъемник, пулевые щипцы, маточный зонд, зонд Пфлейфера, корнцанг, расширители Гегара до № 6, интродуктор, шприц-проводник, внутриматочные спирали, зажимы Микулича, крючки типа Грефенберга, изготовленные из маточного зонда), медикаментов (но-шпа — 0,04 г в таблетках, 2 % раствор но-шпы по 2 мл, 0,1 % раствор атропина в ампулах, раствор фурацилина 1 : 5000, 70 % спирт, 5 % раствор настойки йода, 3—5 % раствор дикаина) и стерильного материала.
Внутриматочные спирали (№ 1—4) промывают в мыльном растворе, проточной воде и погружают на 30 мин в стерильную дистиллированную воду. Затем спирали закладывают в стерильные аптечные банки (отдельные для каждого размера) с притертой пробкой, заливают 70 % спиртом на 10—12 дней и используют после бактериологического исследования на стерильность. Использовав все спирали, банку стерилизуют и заполняют повторно. Шприц-проводник кипятят.
Введение ВМС производится в асептических условиях. Наружные половые органы — влагалище и шейка матки обрабатываются дезинфицирующими растворами. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами. Тампоном, смоченным 70 % спиртом на зонде Пфлейфера, дезинфицируют цервикальный канал. Маточным зондом измеряют длину цервикального канала, полости матки ( от наружного зева до дна), определяют расстояние между углами. Составляется представление о размерах полости матки. Кроме того, при зондировании полости матки устанавливаются возможное сужение цервикального канала, расширение внутреннего зева, подслизистые узлы, аномалии матки и деформация полости матки. При подборе номера спирали учитываются не только размеры матки, но и количество бывших родов. Повторнородящим вводится спираль № 3—4. При длине полости матки 2,5—3 см, независимо от длины цервикального канала, используют спираль № 1,2; 4—5 см — № 3; более 5 см — № 4.
ВМС помещают (пинцетом или руками) в шприц-проводник таким образом, чтобы широкий конец спирали находился в маточном конце и она могла после введения восстановить свою форму во фронтальной плоскости полости матки. Заполненный шприц-проводник вводят в цервикальный канал, затем легким, без насилия, надавливанием на поршень проталкивают спираль в полость матки.
Если при введении проводника возникают затруднения, канал шейки матки расширяется дилататорами Гегара до № 5. В случае встретившегося препятствия при выталкивании спирали не следует применять насилие. При повышенной болевой реакции цервикальный канал смазывается 3—5 % раствором дикаина.
В момент введения и извлечения спирали может произойти перфорация матки. Несмотря на то что это осложнение встречается редко, врач должен принимать меры предосторожности, особенно в случаях ретрофлексии, гиперантефлексии матки, деформации шеечного канала, бывшей электрокоагуляции шейки и др. После введения ВМС женщина должна находиться под наблюдением врача не менее 30—60 мин. Если появляются жалобы на головокружение, слабость, тошноту, боли внизу живота, женщину следует уложить и при необходимости ввести спазмолитические, обезболивающие, десенсибилизирующие средства (димедрол, анальгин, папаверин, но-шпа и др.).
В последующем женщине рекомендуется половой покой (не менее 8 дней), ограничение физической нагрузки в течение первых 4—5 менструаций, воздержание от горячих ванн.
Осмотр женщины проводится через 10 дней после первой менструации, регулярно в первые 2—4 мес, затем один раз в 6 мес при отсутствии показаний к более частому обследованию. При каждом посещении женщины врач производит бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, влагалища и уретры. В первые 6 мес применения ВМС ухудшается бактериальный состав влагалищного содержимого, в последующем наблюдается значительное его улучшение. При дли
тельном ношении ВМС (до 7 лет и больше) степень чистоты влагалищной флоры остается нормальной. Длительность непрерывного ношения ВМС зависит от воздействия контрацептива на организм женщины в целом и особенно на системы, обеспечивающие ее специфические функции. Оптимальный срок ношения спирали от 1 до 5 лет.
Наличие инородного тела в матке может вызвать побочные явления и осложнения, чаще всего в первые 6—8 мес. В первые дни после введения ВМС появляются незначительные или умеренные кровянистые выделения, иногда боли внизу живота, не требующие специального лечения. Обычно первые две менструации наступают раньше на 5—10 дней, бывают более продолжительными и обильными. В 6—23,7 % случаев отмечаются нарушения менструального цикла. Выпадение петли происходит чаще всего в первые месяцы после введения, особенно у женщин, не имевших абортов и родов (до 40% случаев). Это связано с молодым возрастом пациенток и особенностями функционального состояния матки. Экспульсия может зависеть от истмикоцервикальной недостаточности, техники введения и соответствия размеров петли полости матки. У многорожавших с возрастом количество выпадений ВМС уменьшается. При шеечно-перешеечной недостаточности для предупреждения экспульсий рекомендуется во время менструации принимать спазмолитические средства, которые можно назначать также молодым небеременным или перворожавшим женщинам.
Эффективность ВМС высокая. Беременность наступает в 2—4,5 % случаев. Наибольшее число беременностей отмечается в первый год ношения ВМС. Применение их не влияет на развитие эмбриона и плода. Частота уродств у детей, рожденных с наличием ВМС в матке, не выше, чем в общей популяции. Обычно внутриматочный контрацептив вызывает самопроизвольный аборт, однако в некоторых случаях беременность может продолжаться. При этом ВМС располагается вне амниотического мешка, не препятствует развитию беременности и в родах изгоняется вместе с последом. Если после родов или полного аборта ВМС остается в матке, его следует удалить.
Извлекают ВМС по желанию женщины и медицинским показаниям (нарушения менструального цикла, ациклические, контактные кровянистые выделения, воспалительные процессы различных отделов половой системы и др.).