Проводимая в женских консультациях медицинская реабилитация может быть ранней или поздней. Задача первой состоит в предупреждении клинически развитых и осложненных форм акушерско-гинекологической патологии. Она представляет собой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на выявление и быстрейшее устранение доклинических и ранних клинических форм патологии беременности (невынашивание, поздний токсикоз и др.), осложнений послеродового периода (лактационный мастит, гипогалактия, недостаточный темп процессов обратного развития), а также острых и подострых форм гинекологических заболеваний.
Поздняя медицинская реабилитация акушерско-гинекологических больных состоит в комплексном долечивании их после выписки из стационара, а также лечении женщин, страдающих хроническими гинекологическими заболеваниями. Она направлена на предупреждение обострений и рецидивов заболеваний, ликвидацию их резидуальных проявлений. Поздняя реабилитация касается в основном тех больных, которые страдают заболеваниями, ведущими к возникновению стойких анатомических и функциональных последствий (гинекологические заболевания воспалительной, эндокринной, опухолевой природы, нарушения статики половых органов, последствия оперативных вмешательств).
Для эффективности проводимых в женской консультации реабилитационных мероприятий медицинского характера необходимы:
1) четкая организация диспансерного наблюдения за беременными и больными на участках, что позволяет оказывать профилактическую медицинскую помощь планово и активно, с учетом влияния средовых факторов и индивидуальных особенностей организма (факторов риска);
2) совершенство диагностики, которая должна обеспечивать своевременность и полноту распознавания заболеваний (особое внимание следует уделять внедрению методов функциональной диагностики акушерской и гинекологической патологии) ;
3) рациональность терапевтических воздействий, программа которых должна отвечать требованиям индивидуализации, профилактической направленности и комплексности лечения с учетом единства психоэмоциональных и эндокринно-соматических функций организма. В акушерстве и гинекологии степень реабилитационного эффекта тесно связана с физиологической адекватностью терапевтических мероприятий и щадящим отношением к структуре и функциям органов женщины- матери и плода.
В связи с коллективным характером всех видов медицинского труда, а также обязательностью активного отношения к охране и укреплению собственного здоровья со стороны населения принципы реабилитации наиболее полно удается реализовать в организационных рамках так называемого «терапевтического сообщества», функционирующего в условиях адекватной «терапевтической среды». Эти понятия охватывают всю совокупность материально-технических, профессионально-кадровых, организационно-методических и морально-этических факторов, обеспечивающих эффективность и высокую культуру медицинской помощи в Лечебно-профилактических учреждениях.
После медицинской реабилитации при необходимости проводятся мероприятия, направленные на восстановление профессионального статуса пациентки. Профессиональная реабилитация сводится к рациональному трудоустройству (временному или постоянному) в соответствии с данными экспертных оценок физического и психологического состояния больной, ее трудоспособности и возможности выполнять прежнюю работу. Последствия акушерско-гинекологических заболеваний, как правило, не требуют смены профессии.
Что касается социальной реабилитации, то в отношении гинекологических больных ее содержание в значительной мере совпадает с содержанием медицинской и профессиональной реабилитации, так как и целью лечения, и целью рационального трудоустройства является достижение максимального социального эффекта. В состав реабилитационных мероприятий в обязательном порядке должны включаться психологические и педагогические воздействия, цель которых — преодоление связанной с заболеванием и его последствиями психической травмы и обучение пациентки правильному поведению (на производстве, в семье, обществе) с учетом переменившегося состояния специфических функций ее организма.
Таким образом, концепция реабилитации в акушерско-гинекологической практике должна рассматриваться как одна из важнейших задач на всех уровнях охраны здоровья матери и плода и оказания медицинской помощи гинекологическим больным; как неотъемлемый процесс саногенеза (составная часть выздоровления и восстановления функций); как прогрессивный организационно-методический подход в осуществлении медицинской деятельности работниками родовспомогательных учреждений, гинекологических и онкологических отделений.
Основными организационно-методическими принципами реализации этой концепции являются: 1) единство биологических и психотерапевтических методов воздействия; 2) физиологичность и профилактическая направленность лечебно- диагностической работы; 3) комплексность реабилитационных мероприятий; 4) непрерывность, последовательность, преемственность и индивидуальный характер реабилитационных программ.
В определении качества этих программ важная роль принадлежит врачебно-трудовой экспертизе (ВТЭ), которая представляет собой очень ответственный и весьма сложный элемент врачебного труда в женских консультациях.
В своей деятельности в области ВТЭ участковый акушер-гинеколог должен руководствоваться: 1) большой социально- экономической значимостью этого вида работы; 2) профилактической ролью ВТЭ; 3) необходимостью научно обоснованного подхода к определению степени и продолжительности нетрудоспособности; 4) необходимостью постоянного врачебного (диспансерного) контроля за динамикой состояния здоровья нетрудоспособных; 5) пониманием того, что главной задачей ВТЭ является не столько установление самого факта нетрудоспособности, сколько быстрейшее восстановление (реабилитация) здоровья и работоспособности.
Врачи женских консультаций чаще всего осуществляют экспертизу так называемой временной нетрудоспособности. При этом устанавливаются: 1) факт утраты трудоспособности и особенности гигиенической характеристики профессии; 2) причина утраты трудоспособности (диагноз заболевания); 3) прогноз в отношении длительности и степени нетрудоспособности; 4) план лечения (реабилитации) и характер лечебного режима; 5) наличие оснований для направления на врачебно-трудовую экспертную комиссию.
Таким образом, экспертиза временной нетрудоспособности требует от врача оценки не только медицинских аспектов заболевания, но и особенностей профессионального труда заболевшей женщины (степень физической и нервно-психической напряженности, наличие потенциальных вредностей). Некоторые факторы профессионального труда (работа в вынужденном положении, сотрясение тела, химически активная пыль, длительное физическое напряжение и др.) могут неблагоприятно влиять на течение уже существующих (возникших в результате действия других этиологических причин) гинекологических заболеваний. Лечение их в таких условиях затрудняется, выздоровление затягивается, могут наступать обострения и рецидивы. Поэтому в отношении определенной группы женщин-работниц освобождение их от работы на время лечения, а также рациональное трудоустройство в последующем приобретают значение важных лечебно-профилактических мероприятий.
Временная нетрудоспособность часто возникает при воспалительных процессах половых органов и расстройствах менструальной функции (дисфункциональные маточные кровотечения, альгодисменорея). В целом в структуре причин временной нетрудоспособности гинекологическим заболеваниям принадлежит одно из первых мест. Однако при правильной организации медицинской помощи большинство гинекологических заболеваний (80—85 %) успешно излечивается в женских консультациях.
Во всех случаях временной нетрудоспособности лечащий врач оформляет листок нетрудоспособности или справку.
Экспертиза временной нетрудоспособности до 6 дней проводится лечащим врачом, до 10 дней — совместно с заведующим отделением (женской консультацией), свыше 10 дней— врачебно-консультационной комиссией (ВКК).
В экспертизе временной нетрудоспособности большую роль играет соблюдение преемственности между женскими консультациями и отделениями стационаров. При выписке из стационара выздоровевшей пациентки больничный листок закрывается в этот же день. Если же необходимо продолжать лечение в амбулаторных условиях, листок нетрудоспособности продлевается на 3—4 дня (до 10 дней).
Необходимость строгой преемственности экспертных оценок нетрудоспособности особенно очевидна в случаях оперативного лечения гинекологических заболеваний. В табл. 8 приводятся примерные сроки временной нетрудоспособности после типичных гинекологических операций, которые, однако, могут быть уменьшены или увеличены в зависимости от конкретных условий (возраст больной, общее состояние ее здоровья, осложнения в процессе операции и в послеоперационном периоде, необходимость реабилитации специфических функций, особенности профессионального труда).
Для женских консультаций особенно актуальна задача снижения показателей временной нетрудоспособности как по числу болеющих женщин, так и по продолжительности отдельных заболеваний. При неблагоприятной динамике соответствующих показателей все звенья медицинской помощи женщинам (вопросы преемственности и профилактической направленности работы, современность применяемых лечебно-диагностических методик, качество экспертизы трудоспособности) должны быть подвергнуты специальному анализу. Особого внимания требуют мероприятия по борьбе с абортами и их неблагоприятными последствиями, а также работа по предупреждению гинекологических заболеваний воспалительной природы. Значительную пользу может принести и улучшение качества сани- тарно-просветительной работы.
Всестороннего анализа требует и нетрудоспособность, связанная с острыми и подострыми воспалительными заболеваниями половых органов. Длительное пребывание на больничном листке по поводу этих заболеваний свидетельствует о неточности диагностики и погрешностях в лечении. С другой стороны, необоснованное сокращение сроков временной нетрудоспособности таких больных может явиться причиной более продолжительной ее потери в связи с обострением или рецидивом заболевания.
Нередкими причинами неоправданного удлинения сроков нетрудоспособности являются: слишком растянутое во времени обследование, несвоевременные консультативные осмотры, запоздалая госпитализация, отсутствие продуманного плана реабилитационных мероприятий.
Важным разделом экспертной работы врачей женских консультаций является установление срока предоставления дородового декретного отпуска. Качество этой работы определяется сроками первичной явки беременных в женскую консультацию, тщательностью динамического наблюдения за развитием беременности и комплексным использованием известных методов диагностики в сроке 32 нед.
Наиболее частыми причинами нетрудоспособности при патологическом течении беременности являются токсикозы беременных, угроза досрочного прерывания ее, изоиммунизация материнского организма, различные сопутствующие заболевания. В последнем случае оценка трудоспособности производится совместно с соответствующими специалистами.
Значительному снижению нетрудоспособности среди беременных способствует правильно поставленная работа по своевременному выявлению факторов акушерского и перинатального риска с последующим формированием соответствующих групп повышенного риска, что позволяет интенсифицировать
наблюдение, оказывать беременным дифференцированную медицинскую помощь и снижать их заболеваемость с утратой трудоспособности.
Организация работы по экспертизе временной нетрудоспособности и постоянный контроль за ее качеством осуществляются заместителем заведующего женской консультацией по ВТЭ, а при его отсутствии — заведующим. Они контролируют экспертную работу лечащих врачей, участвуют в определении сроков нетрудоспособности, проверяют правильность оформления соответствующей документации, на основании результатов анализа работы по ВТЭ разрабатывают организационно-методические мероприятия по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
Стойкая временная нетрудоспособность при акушерско-гинекологической патологии встречается сравнительно редко. Устанавливать инвалидность имеют право только ВТЭК, находящиеся в подчинении министерств социального обеспечения союзных и автономных республик. Направлению на ВТЭК подлежат больные с неблагоприятным прогнозом трудовой деятельности. Длительно болеющие должны обследоваться во ВТЭК не позднее чем через 4 мес после начала болезни. На каждую больную, подлежащую направлению на ВТЭК, лечащий врач заполняет «Направление на ВТЭК» (уч. ф. № 088). В практике женских консультаций постоянная утрата трудоспособности связана в основном с онкологическими заболеваниями и патологически протекающим климактерическим периодом. В целом эти случаи составляют очень малую долю в группе причин выхода женщин на инвалидность.
Высокая эффективность реабилитационных мероприятий может быть достигнута лишь в рамках хорошо организованной работы по сплошной диспансеризации женского населения.
С учетом состояния здоровья женщин целесообразно разделять их на несколько групп диспансерного учета. В первую группу включаются совершенно здоровые женщины, нуждающиеся лишь в периодических профилактических осмотрах. Во вторую группу относятся женщины, перенесшие различные гинекологические заболевания, без существенного расстройства специфических функций. Им показано систематическое проведение профилактических оздоровительных мероприятий. Третью группу составляют впервые заболевшие с хорошим клиническим и трудовым прогнозом, четвертую — страдающие хроническими заболеваниями половых органов с частыми обострениями, значительной потерей трудоспособности и нарушениями специфических функций. Женщины четвертой группы нуждаются в реабилитационных мероприятиях и рациональном трудоустройстве. Наконец, пятую группу образуют больные со стойкой потерей трудоспособности, для которых .необходимы регулярное наблюдение, периодическое лечение и специальное трудоустройство.