КОЖА: ОСНОВА ПЛОТИ

ТЕД А. ГРОССБАРТ

Эльза, 20-летняя студентка из крепко спаянной семьи, мечтала стать профессиональной скрипачкой. Однако чувство долга требовало от нее оставаться дома и ухаживать за своей престарелой бабушкой. Решив все же последовать своим музыкальным наклонностям, она уехала учиться в консерваторию. Но не доучившись до конца семестра, она вернулась домой, вынужденная бросить занятия из-за сильной экземы на руке, не поддававшейся лечению. По иронии судьбы, беда Эльзы пошла ей на пользу. Поняв, что заболевание руки могло иметь эмоциональную составляющую, она обратилась за помощью ко мне. Будучи психотерапевтом, специализирующимся на кожных заболеваниях, я помог ей исследовать ее взаимоотношения с семьей и одновременно обучил ее упражнениям с визуализацией, успокаивающим и защищающим ее руку. Через несколько месяцев экзема исчезла, а сама Эльза, обретя обновленное чувство уверенности в себе и большую твердость в своих отношениях с семьей, смогла возобновить свои занятия в консерватории.

Другой мой пациент, 28-летний художник, думал, что хочет стать отцом. Но он страдал генитальным герпесом, который обострялся именно тогда, когда у его жены происходила овуляция. Когда эти «совпадения» стали слишком вопиющи-

ТЕА А. ГРОССБАРТ, доктор философии, частнопрактикующий клинический психолог в Бостоне и преподаватель психологии в Гарвардской медицинской школе.

Для тех из нас, кто наряду с физическими изучает эмоциональные составляющие здоровья и болезни, кожа представляет особый интерес. Будучи очень личной и в то же время широко открытой наружу, кожа служит водоразделом между «я» и другими — между нашей внутренней сущностью и внешним миром. И являясь границей между нашим внутренним и нашим внешним миром, кожа вовлечена в бурную деятельность и интриги, свойственные любому пограничному городу. Она является одновременно воротами, через которые мы ощущаем внешний мир, и киноэкраном, на который мы проецируем наши ощущения на обозрение внешнему миру.

Наша кожа — это наш костюм, который мы никогда не снимаем, но, как и всякую другую одежду, меняем в зависимости от настроения или по случаю. Практически каждый акт любви или ненависти вызывает динамические изменения в коже. Поэтому неудивительно, что кожа часто первой демонстрирует эмоциональные проблемы, переполняющие наше сердце и разум.

Будучи клиническим психологом, я давно поражался тому, как часто серьезные медицинские недуги у моих пациентов появляются и исчезают вместе с изменением их психологического состояния. Я начал размышлять над тем, как людям научиться лучше защищать свои тела от эмоциональных ударов, которые наносит нам жизнь. В частности, можно ли помочь людям переносить удары судьбы без их проявления на коже и может ли лечение, направленное на успокоение душевных расстройств, снимать и кожные проблемы?

Ответы начали приходить по мере того, как я изучал клиническую и исследовательскую литературу и накапливал многолетний опыт работы с пациентами. Обычно люди, приходящие ко мне со своими кожными заболеваниями, уже прошли множество курсов лечения; каждый подход в какой-то степени им помогает, но ни один - в достаточной мере. К тому времени как эти люди приходят ко мне, они уже не предаются фантазиям, что «может быть, следующий крем изгонит болезнь», и готовы на самые требовательные психологические подходы.

Я принимаю только тех пациентов, которые уже прошли достаточное медицинское обследование своей болезни. Большинство кожных заболеваний имеют ясные биологические или инфекционные компоненты, лечить которые необходимо. Во многих случаях дерматологи, аллергологи или другие медицинские работники эффективно справляются с кожными болезнями просто с помощью антибиотиков или противовоспалительных, противогрибковых или антивирусных препаратов. В других случаях эти простые стандартные методы лечения оказываются неэффективными.

В каждом случае, однако, критически важно пройти наилучшее стандартное лечение, прежде чем изучать психологические измерения кожной проблемы. Даже если обычная терапия сама по себе не работает, она может стать более эффективной в комбинации с психологическим подходом. Многие современные исследования указывают на то, что приемы «разум/тело», применяемые отдельно или в сочетании со стандартным лечением, могут быть полезны для широкого спектра кожных заболеваний. Хотя эти исследования часто вовлекают относительно небольшое количество пациентов, общее число положительных результатов растет, и многие дерматологи находят их достаточно убедительными.

КАК РАБОТАЕТ КОЖА?           

Несмотря на свой простой внешний вид, кожа — поразительно сложный орган. Участок кожи размером с 25-центовую монету содержит в среднем, как это ни покажется невероятным, 3 фута кровеносных сосудов, 12 футов нервов, 25 нервных окончаний, 100 потовых желез и более 3 миллионов клеток.

Кожа — не просто пассивное защитное покрытие, а ключевой бастион сложнейших вооруженных сил организма. Она живет стрессовой и изменчивой жизнью. Будучи крупнейшим из наших органов (ее площадь составляет примерно 2 кв. м), кожа обеспечивает нашу первую линию обороны против постоянного нашествия микробов, физических травм и внешних раздражителей. Она густо населена хищными клетками иммунной системы, которые поглощают вторгающиеся микроорганизмы и всегда стоят на страже ослабленных участков, уязвимых для нападения. Более того, недавние исследования указывают на то, что эти клетки с помощью химических сигналов находятся в постоянном общении с тимусом (зобной железой) — одним из важнейших управляющих органов иммунной системы, — а также с нервной системой.

Как и следует ожидать от столь сложного органа, кожа подвергается самым разным, с медицинской точки зрения, заболеваниям. Во многие болезни кожи свою лепту могут вносить бактерии, вирусы, гормоны и внешние раздражители, иммунные и аутоиммунные реакции, наследственность. Роль психологических факторов в порождении и лечении болезней тоже может быть разной.

При отсутствии какой-либо явной поведенческой связи, например компульсивного расчесывания, каким образом эмоциональные волнения могут превращаться в физические симптомы? Механизм этого остается плохо изученным. Но все большее число исследований показывает, что эмоции могут очень сильно воздействовать на иммунную систему (см. главу 3), и — поскольку кожа служит первой линией иммунологической защиты от болезней — это придает смысл идее, что кожа может подвергаться совмещению воздействия биологических и эмоциональных факторов.

КОЖА И СИМВОЛИЗМ

Хотя жизненный стресс не минует никого из нас, некоторые люди более других предрасположены к развитию связанных со стрессом кожных расстройств. Хотя нет простого способа узнать, кто именно наиболее восприимчив, прилагаемый тест

 «Могут ли подходы «разум/тело» помочь вашей коже?» может помочь вам определить, вероятна ли эффективность какого-либо психологического подхода в отношении вас лично. Мой опыт клинического психолога указывает на то, что некоторые кожные заболевания с наибольшей вероятностью связаны с эмоциональными конфликтами, являясь символическим отражением этих конфликтов. Часто кожные расстройства позволяют нам разгадать возможные эмоциональные проблемы, стоящие за ними.

Рассмотрим случай одной моей пациентки, учительницы музыки, первый ребенок которой страдал сильной резью в животе. В течение года он непрерывно кричал днем и ночью. По мере того как сын становился все более требовательным, муж все более самоустранялся. Вскоре у нее появилась сильная сыпь на безымянном пальце левой руки, где она носила обручальное кольцо. (Другие пальцы с золотыми кольцами оставались в порядке.) Со временем сыпь стала настолько сильной, что ей пришлось срезать обручальное кольцо — словно кожа сказала за нее то, что она не могла сказать словами.

Конечно, многие кожные проблемы развиваются без такой явной символики. Однако даже в таких ситуациях символическое значение болезни, развивающееся после ее появления, может затруднить лечение.

Двумя хорошими примерами этому служат герпес и бородавки, которые могут появляться практически на любом участке кожи. Биологически оральный и генитальный герпес похожи. Они вызываются почти идентичными вирусами; фактически пятая часть симптомов генитального герпеса вызывается вирусом, который обычно приводит к оральному герпесу. Психологически, однако, это очень разные заболевания: оральный герпес обычно воспринимается как небольшая неприятность, в то время как генитальный герпес может стать источником эмоциональной катастрофы.

Аналогичным образом венерические бородавки (остроконечная кондилома) могут оказывать совершенно иное психологическое воздействие по сравнению с бородавками на руке или ноге, хотя они вызываются почти идентичным вирусом.

МОГУТ ЛИ ПОДХОДЫ «РАЗУМ/ТЕЛО» ПОМОЧЬ ВАШЕЙ КОЖЕ?

Задайте себе нижеследующие вопросы. Чем больше у вас положительных ответов, тем выше вероятность того, что подходы «разум/тело» окажутся полезными для вас.

Ваши симптомы ухудшаются при эмоциональных волнениях?

Ваше заболевание оказалось более стойким, серьезным или рецидивирующим, чем ожидал ваш врач? Обычно эффективные средства лечения не срабатывают в вашем случае?

Большинство методов лечения срабатывает, но ненадолго? Каждый исчезающий симптом быстро заменяется новым? Ваши симптомы ухудшаются очень странным, как будто бы необъяснимым образом?

Вы наблюдаете сильные колебания симптомов с изменением вашего социального окружения: в отпуске, при госпитализации, в командировках или при изменениях отношений с членами семьи или начальством? Ваш уровень дистресса и тревоги в отношении проблемы необычно высок?

Люди находят вас поразительной стойким, невозмутимым, подобным компьютеру перед лицом стрессовых жизненных событий?

Ваши проблемы с кожей хуже по утрам, указывая на то, что вы ненамеренно растираете или расчесываете ее ночью?

У вас есть проблемы с выполнением предписаний врача? Выполняете ли вы действия, которые, как вы знаете, могут вредить вашей коже, вроде сжимания сосков или чрезмерного пребывания на солнце? Вы чувствуете себя чрезмерно зависящим от своего дерматолога или очень злитесь на него? (Даже если он в чем-то ошибается, не чрезмерно ли вы реагируете на это?)

Кажется ли вам, что другие замечают улучшения в состоянии вашей кожи раньше вас? Трудно ли вам признать улучшение, когда оно имеет место?

Дополнительные страдания, порождаемые генитальными формами этих заболеваний, возникают из взаимодействия между самой болезнью и чувствами беспокойства, смущения и вины. Генитальный герпес или бородавки могут вызывать эмоциональный стресс, который необходимо снимать, чтобы обеспечить лучшее лечение заболевания, поскольку стресс сам по себе может отрицательно воздействовать на болезнь.

Косметические кожные проблемы вроде угрей, экземы, псориаза и витилиго могут вызывать у людей крайнее смущение и желание спрятаться от посторонних глаз. Как и генитальные бородавки, и герпес, эти нарушения могут порождать порочный круг: эмоциональный дистресс, вызываемый ими, может повышать сопротивляемость болезни к лечению, пока круг не удается разорвать, справившись психологическими факторами.