ВЫБОР БОЛЕЗНИ

Когда пациенты соматизируют, на их «выбор» болезни могут влиять многие факторы. Эти люди не намеренно притворяются больными; их мотивация бессознательна. В некоторых случаях пациент выбирает себе конкретную болезнь потому, что она наилучшим образом символизирует его эмоциональное состояние. Например, любовное разочарование может выражаться через воображаемое сердечное заболевание.

Часто, однако, соматизатор выбирает симптом, который широко освещается в средствах массовой информации и лечится новыми с иголочки методами из последних достижений медицины. Чем меньше медицинская наука знает о физическом заболевании, тем лучшей кандидатурой для подражания оно является для соматизатора. Поэтому существуют причуды в выборе болезней, которые меняются с ростом медицинских знаний. Двадцать лет назад многие пациенты появлялись в палатах скорой помощи и офисах врачей с симптомами, напоминавшими сердечные приступы, но ими не являвшимися. Когда кардиологи продвинулись в своих знаниях и появились более изощренные средства диагностики, соматизированные сердечные симптомы уступили место чуть ли не эпидемии болей в нижней части спины. Затем, с развитием более точных методов диагностики многих заболевании спины, боль в спине начала постепенно заменяться ги- погликемиеи, синдромом хронической усталости и странными и редкими аллергиями, продолжающими сбивать с толку медицину.

Во многих случаях люди с такими жалобами действительно страдают от физического заболевания. Трудность состоит в отделении этих людей от соматизаторов. Врачи не могут рисковать неправильной постановкой диагноза, и когда пациент жалуется на дискомфорт, они могут назначать бесчисленные обследования и лабораторные тесты в поисках физической причины. Но это медицинское внимание только поощряет пациента продолжать переводить свои психологические конфликты в русло физической болезни, вместо того чтобы обратиться к ним напрямую. Следствием этого является продолжение боли и страданий.

Соматизаторы часто выбирают те конкретные симптомы, которые являются естественным продолжением физической проблемы, которой они действительно страдают, возможно, связанной со стрессом. Например, некоторые люди имеют тенденцию слишком глубоко дышать под давлением стресса. Это порождает симптомы, такие как одышка, головокружение и нерегулярные сокращения сердца, которые могут напоминать сердечный приступ, подготавливая почву для соматизированного заболевания сердца. Соматизаторы с непонятными аллергиями прежде страдали от обычных аллергий, но в гораздо меньшей степени. По мере эскалации стресса таинственные аллергии становятся удобным способом его выражения.

РАЗМАХ ПРОБЛЕМЫ

Я начал изучать синдром соматизации в 1950-х гг., будучи психологом программы страхования здоровья в Кайзер-Пер- маненте на севере Калифорнии - предтечи современной организации поддержания здоровья (ОПЗ):'" с тем же названием. Рассматривая учетные карточки пациентов, врачи обнаружили, что 60 процентов визитов наносились пациентами, не имевшими определимых физических заболеваний.

Поначалу мы подумали, что что-то в самой концепции ОПЗ поощряет визиты таких пациентов. Но когда другие исследователи изучили проблему соматизации в традиционных страховых компаниях, не обеспечивающих медицинских услуг, они пришли к схожим результатам. В 1976 году Американская медицинская ассоциация доложила Комитету по здравоохранению Сената США, что «в Соединенных Штатах в любой наугад выбранный день у 60—70 процентов пациентов, обращающихся к врачам, либо нет никакого физического заболевания, но есть лишь соматизация стресса, либо стресс препятствует лечению физической болезни».

Хотя многие люди жалуются, что врачи не умеют ставить диагноз, только часть из них относится к соматизаторам. Согласно недавним оценкам Чарлза Форда, психиатра из медицинской школы университета Алабамы в Бирмингеме, примерно половина пациентов, находящихся во врачебных кабинетах, имеют по меньшей мере один симптом, не находящий ясного медицинского истолкования, но только 10 процентов пациентов не имеют вообще никаких признаков медицинского заболевания.

Однако несмотря на это относительно небольшое число, на долю соматизаторов приходится непропорционально большая часть медицинских счетов в национальном масштабе. Они беспрестанно ходят по врачам в бесплодных поисках диагноза, и ежегодная стоимость их медицинского обслуживания в 10—14 раз превышает среднюю цифру по стране. Согласно оценкам Майкла Кашнера, медицинского экономиста из медицинского колледжа Арканзасского университета, Чарлз Форд, который анализировал эту проблему по заказу Американской академии семейных врачей, рассчитал, что где- то от 20 до 30 миллиардов долларов в год тратится на ненужное медицинское обслуживание соматизаторов.

Преобладание таких пациентов могло впервые стать очевидным именно в Кайзер-Перманенте ввиду того, каким образом эта страховая компания типа ОПЗ возмещала расходы врачей в то время, когда проводилось наше расследование. Тогда, как и сейчас, врачи Кайзер-Перманенте получали гонорар за каждого пациента независимо от того, сколько раз он приходил. Поэтому у врачей не было никакой финансовой заинтересованности удерживать пациентов, не имеющих физических заболеваний, как это имеет место при стандартной организации страхования здоровья. Кроме того, при стандартном медицинском страховании врачи часто регистрируют диагноз, который они изучают — даже если не уверены в нем, — поскольку пациент не может получить страховку, если диагноз не записан на страховом бланке. В условиях ОПЗ на врачей не давит необходимость преждевременной постановки диагноза, и поэтому их записи более точно отражают общую картину количества пациентов, ищущих врачебной помощи, не имея медицинских проблем.