Апаллический синдром — своеобразный симптомокомплекс нарушения сознания, когда сон и бодрствование чередуются вне зависимости от времени суток.
Апаллический синдром занимает промежуточное положение между сопором и комой. Он определяется у больных, выходящих из затяжных тяжелых коматозных состояний. Иногда развивается у людей с пресенильными атрофиями мозга, в демиелинизирующих постгипоксических состояниях, пораженных «медленными» нейроинфекциями. Изредка этот синдром протекает остро: после тяжелой травмы и вследствие отека мозга, кровоизлияния, развития энцефалита, интоксикации светильным газом.'
В состоянии бодрствования больного глаза открыты, но движения глазных яблок не координированы, больной не фиксирует окружающие предметы, привлечь его внимание невозможно. На обращение, дотрагивание и свет не реагирует. Исчезают память, речь, эмоциональные и целенаправленные защитные рефлексы (например, конечности застывают в пассивно приданном положении). Мышечный тонус резко повышен. На болевые раздражения больной реагирует хаотическими движениями. В акте глотания (жевания) выпадает оральная фаза. Вызываются сосательные и хватательные рефлексы.
Акинетический мутизм («бодрствующая кома») часто развивается остро, а также отмечается при выходе больного из коматозного состояния после апаллического синдрома. Генез этого нарушения сознания, вероятно, обусловлен поражением лимбико-ретикулярной системы у ствола мозга. Акинетический мутизм обнаруживается у людей с двухсторонним повреждением лобных долей, кистой в области III желудочка мозга, после травмы черепа в диэнцефальной области, у больных гидроцефалией, кровоизлияниями в мозжечок со сдавлением ствола, поражениями ретикулярной субстанции, среднего и промежуточного мозга. Для него характерны: отчетливое чередование сна и бодрствования в зависимости от времени суток, нормальный тонус мышц, нет четкой реакции на болевое раздражение, фиксированный взор, своеобразная реакция на громкую речь (следит глазами, но контакту недоступен). Считают, что словесный контакт невозможен из-за торможения всех двигательных реакций речи, мимики, жестикуляции. Больной нередко встает, идет в туалет и снова впадает в такое же состояние. Создается ложное впечатление, что сознание не нарушено. Поэтому французы и называют такую форму угнетения сознания «бодрствующей комой».
Делирий — форма измененного сознания, при которой психомоторное возбуждение сочетается с бредом и галлюцинациями, аффективными переживаниями. Возникает при многих отравлениях, психических заболеваниях, хроническом алкоголизме (на фоне абстиненции после длительного запоя), эндогенных интоксикациях, иногда — перед угнетением сознания (у больных диабетом, с уремией, гепатитом, панкреатитом и др.). С него порой начинаются гнойные менингиты, сепсис, пневмонии, тиф, малярия, последствия травмы мозга. Делирий от комы и других форм угнетения сознания отличается бредом, галлюцинациями, речевым и двигательным возбуждением.
За рубежом для определения степени угнетения сознания широко используют шкалу Глазго, согласно которой ясному сознанию соответствует 15 баллов, оглушёнию — 13—14 баллов, сопору — 9—12 баллов, коме — 4—8 баллов, смерти мозга — 3 и менее балла.
Состояние сознания оценивают количественно по трем клиническим критериям: открыванию глаз (А), двигательной активности (Б), особенностям словесных ответов (В). Для определения степени угнетения сознания баллы каждой из этих трех функций необходимо суммировать.
А — открывание глаз: спонтанное (произвольное) — 4 балла; в ответ на словесную инструкцию (окрик) — 3 балла; в ответ на болевое раздражение — 2 балла; глаза не открываются и после болевого раздражения — 1 балл.
Б — двигательная активность (реакция): целенаправленная в ответ на словесную инструкцию — 6 баллов; в ответ на болевое раздражение (отталкивание или «отдергивание» конечности) — 5 баллов; нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечности) — 4 балла; патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение — 3 балла; патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение — 2 балла; отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение — 1 балл.
В — речевая реакция (словесные ответы): сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы — 5 баллов; спутанная речь — 4 балла; бессмысленная речь, отдельные непонятные слова — 3 балла; нечленораздельные звуки, бессловесные выкрики — 2 балла; отсутствие речи — 1 балл.
Диагностика комы базируется на том, что нет словесного контакта с больным, нет его реакции на боль, свет, звук и целенаправленной защитной двигательной реакции на болевой раздражитель. В зависимости от причин выделяют 2 группы ком: цереброгенные, развивающиеся на фоне мозговых инсультов, черепно-мозговой травмы (ЧМТ), эпилепсии, менингоэнцефалитов, абсцессов или опухолей мозга (для них характерны четкие признаки очагового поражения нервной системы), и соматогенные, которые развиваются в результате вторичного повреждения мозга и протекают без стойких очаговых неврологических симптомов. Диагностика утраты сознания проста. Но для выработки тактики неотложной помощи очень важно установить глубину утраты сознания.
Для определения глубины комы на догоспитальном этапе пользуются следующими критериями: движение глазных яблок; реакция зрачков на свет; роговичный и конъюнктивальный рефлексы, чихание при раздражении слизистой оболочки носа ватой, смоченной нашатырным спиртом, двигательная реакция на поколачивание скуловой дуги, надавливание на надглазничные точки, выдвижение вперед нижней челюсти или раздражение подошвы стоп; акты глотания, дыхания и функции кровообращения.
Легкая кома (I степень утраты сознания) определяется по нистагму, живой реакции зрачков на свет, активному роговичному и слабому конъюнктивальному рефлексам; сокращению мимических мышц на стороне раздражения при постукивании по скуловой дуге или надавливании на надглазничную точку, гримасе страдания во время выдвижения вперед нижней челюсти; сгибанию ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, когда раздражается подошва; «чиханию» при раздражении слизистой оболочки носа ватой, смоченной нашатырным спиртом. Больной не реагирует на речь, сильные световые и звуковые раздражения. Глотание не нарушено. Дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма. Конечности больного остаются в приданном им положении. Мочеиспускание непроизвольное. Бывает задержка мочи.
Выраженная кома (II степень утраты сознания) проявляется: плавающими движениями глазных яблок, вялыми роговичным и зрачковым рефлексами; конъюнктивальный рефлекс не вызывается; нет двигательной реакции на болевое раздражение, реакции чихания; дезорганизацией глотания, но с защитными рефлексами и реакциями (поперхивания, покашливания, выплевывания); патологическими типами дыхания, гипотензией и нарушением ритма сердца.
Глубокой коме (III степень утраты сознания) свойственны: центральное стояние глазных яблок; нет зрачкового и роговичного рефлексов, реакции чихания, двигательной реакции на болевое раздражение, а также глотания (парез небной занавески); неадекватное дыхание (брадипноэ — частота дыхания менее 10—8 в 1 минуту, тахипноэ — свыше 35—40 дыханий в 1 минуту, участие в акте дыхания вспомогательных мышц шеи, плечевого пояса, межреберных мышц, диафрагмальное дыхание); падение сердечной деятельности (явления коллапса, аритмия, цианоз кожи и слизистых оболочек); недержание мочи и кала.
Н. К. Боголепов выделил еще запредельную кому (IV степень утраты сознания) — самую тяжелую и глубокую, в которой жизнь обеспечивается искусственным поддержанием дыхания и кровообращения на фоне признаков угнетения функции ствола, а иногда и спинного мозга. Это состояние мы трактуем как терминальное.