Специфическая этиопатогенетическая диагностика коматозных состояний крайне сложна из-за лимита времени, невозможности собрать анамнез, тщательно обследовать больного. Врачу приходится сочетать обследование больных с неотложными лечебными мероприятиями, а иногда только устранять угрожаемые жизни нарушения дыхания и кровообращения. В таких случаях ему крайне необходимы фундаментальные знания медицины, наблюдательность, максимальная собранность, четкость и быстрота действий, умение немедленно получить и систематизировать сведения об обстоятельствах болезни, спланировать и провести обследование больного, выделить среди общих симптомов комы признаки основной болезни, приведшей к развитию недостаточности мозга.
Во время догоспитального обследования больного последовательно проводятся: оценка функции дыхания и кровообращения; выяснение обстоятельств развития комы у родственников или присутствовавших при ее возникновении и оценка обстоятельств, когда находящийся без сознания человек обнаружен один на улице или в помещении; определение степени утраты сознания, общее обследование больного, постановка диагноза и определение профиля больницы, в которую следует госпитализировать больного.
Функции дыхания и кровообращения определяются по частоте и особенностям дыхания, признакам нарушения проходимости дыхательных путей, результатам аускультации легких и сердца, частоте пульса и высоте АД.
Когда выясняются обстоятельства развития комы у присутствующих, следует обратить внимание на: время появления первых признаков болезни, скорость развития возникших нарушений, постепенное или внезапное начало комы; сведения о хронических болезнях пациента, предшествующих интоксикации, инфекции; необычность ситуации, прием лекарств (по поводу диабета, болезней сердца, психических болезней), злоупотребления алкоголем, травмы, телесные повреждения; тяжелые психические потрясения; «мелкие» операции из-за якобы доброкачественных опухолей; резкое ухудшение настроения, необычное поведение и др. По полученным перечисленным сведениям нередко можно сразу подтвердить (или исключить) такие причины комы, как внутричерепные травматические гематомы, развивающийся инсульт, остро проявляющуюся метастатическую опухоль мозга, передозировку лекарственных средств, прием яда. Если находящийся в бессознательном состоянии человек обнаружен один в квартире, большое значение для установления причины болезни имеет оценка ситуации и обстановки квартиры: шприцы, флаконы, пустые упаковки из-под лекарств или средств бытовой химии, бутылки с остатками спиртного; запах в квартире и запах изо рта больного, записки или письма, свидетельствующие о сильной депрессии последнего, где находится больной — на полу или в постели.
У больного, обнаруженного на улице или в общественном месте, необходимо осмотреть карманы, кошелек, сумку для выявления рецептов и медицинских справок. Остатки алкогольных напитков, посуда из-под них, запах алкоголя изо рта заставляют заподозрить алкогольную кому, но нельзя исключать другие ее причины. Нужно всегда помнить, что алкогольное опьянение часто провоцирует развитие инсультов, субарахно- идального кровоизлияния, черепно-мозговых травм, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, декомпенсацию диабета.
Некоторое диагностическое значение имеет положение больного. Его поза с разогнутой головой и изогнутой спиной нередко бывает признаком раздражения (кровоизлияния под оболочки мозга) или воспаления мозговых оболочек. Фиксированное отклонение головы кзади и в сторону часто отмечается у больных опухолями задней черепной ямы. Перемежающиеся, с ротацией внутрь, тонические судороги и экстензионное напряжение, следующие друг за другом с короткими паузами, свидетельствуют о кровоизлиянии в желудочки мозга. Приведение ног к животу определяется у многих больных с уремической комой.
При общем обследовании необходимо исключить или выявить признаки травмы (ссадины, кровоподтеки, гематомы, болезненность и припухлость, кровотечения), изменения окраски кожи, запах изо рта, ригидность затылочных мышц (ее нельзя определять, если отмечается местная болезненность и припухлость задней поверхности шеи, особенно когда они комбинируются с тетраплегией). Дифференциально диагностическое значение имеют результаты оценки состояния кожи (обнаружения паучков, ссадин, венозного рисунка, уколов от инъекций, определение тургора, сухости или влажности), склер, зрачков, выражения лица, взгляда, мимики, тонуса мышц и глазных яблок, температуры тела, дыхания, кровообращения, глотания, особенностей и цвета рвотных масс. Значительно легче решить диагностические и врачебно-тактические задачи, если использовать экспресс-глюкотест и диагностические полоски для экспресс-анализа мочи. Что касается люмбальной пункции, то она выполняется только невропатологами специализированных бригад. Все результаты обследования оцениваются в комплексе с данными об обстоятельствах заболевания, состояния сознания и особенностями выявленных неврологических симптомов.
Подспорьем могут оказаться данные эхоэнцефалоскопии, которая вполне выполнима.
Так, постепенное развитие комы наблюдается у больных ишемическим инсультом (за исключением эмболии мозговых сосудов), перегревшихся, страдающих хроническими болезнями почек и печени, гипохлоремией, отравленных алкоголем, снотворными, соединениями ртути, ФОВ, с декомпенсацией сахарного диабета по типу кетоацидотической и гиперосмолярной ком. Остро развивается гипогликемическая и гиперлактацидемическая диабетические комы, а также комы вследствие эпилепсии, эклампсии, менингитов, энцефалитов, черепно-мозговых травм (ЧМТ), острой кровопотери, отравления угарным газом, морфином.
Температура тела снижается в состоянии хлорпении, уремии, при алиментарном истощении, недостаточности надпочечников, отравлениях барбитуратами, транквилизаторами.
Гипертермию обусловливают менингиты, энцефалиты, септический синус-тромбоз, тиреотоксикоз, пищевые токсикоинфекции, пневмонии, дегидратация организма, отравления атропиноподобными препаратами и трициклическими антидепрессантами, внутричерепные гематомы с симптомами поражения ствола мозга и гипоталамуса.
Розовая или алая кожа характерна для отравленных угарным газом и цианистыми соединениями, желтушная кожа — для страдающих болезнями печени, желтовато- пепельный оттенок кожи с белесоватым налетом на губах — для находящихся в уремии, резко бледная — для больных анемией и пострадавших с внутренним кровотечением, синюшная кожа с аспидно-серым или черно-синим оттенком — для отравленных метгемоглобинообразующими ядами, коричневая кожа — для отравленных бромидами.
Снижение тургора кожи и плотности глазных яблок обнаруживается при уремии, хлорпении, пищевой токсикоинфекции, алиментарной дистрофии, гипергликемии, дегидратации организма любого генеза. Данные определения плотности глазных яблок и их погружаемости в орбиту (получают путем надавливания на веки мякотью ногтевой фаланги указательного пальца) имеют большое значение для диагностики внутричерепной гипертензии, тяжести ЧМТ у больных в коме, которая развилась на фоне шока. У получивших тяжелую ЧМТ, даже когда гемодинамика критически низкая, плотность глазных яблок повышена и их погружаемость в орбиту ограничена. Инъецированность склер характерна для больных субарахноидальным кровоизлиянием, эпилепсией, жировой эмболией мозговых сосудов, отравленных алкоголем. Множественные белесоватые рубцы на боковых поверхностях языка со свежими прикусами образуются вследствие повторных судорожных припадков (эпилепсии) у обследуемого.