Травматический шок

Термин «травматический шок» должен восприниматься не как диагноз, не как исчерпывающее определение патологического процесса, а как сигнал тревоги, как призыв к проведению срочных лечебных мероприятий.

Диагностика. Диагноз «шок» ставят, когда у пострадавшего возникли острые нарушения функции сердца и кровообращения. Эти нарушения проявляются:

беспокойством пострадавшего, которое сменяется заторможенностью: адинамией и затемнением сознания, часто мышечной дрожью; холодной, влажной, бледной или цианотичной или мраморной кожей; тахикардией; учащением дыхания; снижением АД, шоковый индекс (пульс в 1 минуту: высота систолического АД) ниже 1; иногда жаждой, тошнотой и рвотой; снижением температуры тела; олигоанурией; замедленным кровотоком в ногтевом ложе (симптом белого пятна).

При шоке любого происхождения прежде всего нарушаются функции центральной нервной системы. В первые минуты, часы после травмы развивается кратковременная первая (эректильная) фаза шока, с эйфорией, возбуждением. Пострадавший не может критически оценить свое состояние. Нередко у него отмечаются напряжение мышц, тахикардия, учащенное дыхание, потливость, даже повышенное АД. Пострадавший жалуется на боли, так как у него повышена чувствительность. В дальнейшем активность пострадавшего сменяется заторможенностью, пассивностью, у него снижаются боли (чувствительность). Развивается вторая (торпидная) фаза шока, которая практически не отличима от коллапса вследствие того, что начинают превалировать нарушения кровообращения, обмена веществ и функций всех органов и систем.

Тяжесть шока в значительной степени зависит от боли и гиповолемии. Степени шока определяются по следующим признакам.

Шок I степени (легкий): покровы тела бледноваты, общее состояние пострадавшего относительно удовлетворительное, пульс до 90—100 в минуту, максимальное АД 90—100 мм рт. ст., дыхание ритмичное, слегка учащенное.

Шок II степени (средней тяжести): вялость, бледность, часто кожа с сероватым оттенком, жажда, сухость слизистых оболочек, пульс до 120 в минуту, максимальное АД — 80 мм рт. ст., дыхание частое, снижен мышечный тонус, нарастает олигурия.

Шок III степени (тяжелый): полная безучастность пострадавшего при сохраненном сознании, покровы тела цианотичны, холодные, покрыты липким потом, черты лица заострившиеся, пульс нитевидный, его трудно сосчитать, максимальное АД — 60—70 мм рт. ст., дыхание поверхностное, частое, анурия.

Шок IV степени (крайне тяжелый, на грани клинической смерти): сознание затемнено, пульс и АД не определяются, дыхание угасает.

Тактика. Оказывая помощь пострадавшему на месте происшествия, нужно любым способом:

поддержать жизненные функции его организма;

устранить или преградить вредные влияния на организм, исходящие из очагов анатомических повреждений; тщательно и быстро подготовить пострадавшего к транспортировке в ближайший стационар.

Нельзя пренебрегать элементарным уходом за больным. Если он в сознании, его следует успокоить, если началась рвота — повернуть на бок или положить на живот. Нежелательно, чтобы у него долго была опущена голова. Как только будет стабилизировано АД, голову для облегчения дыхания нужно слегка приподнять.

Для лечения шока удобно ввести пострадавшему три катетера: первый катетер — в вену: для инъекций всех лекарственных препаратов (обезболивающих, седативных, сердечных и др.) и инфузионных сред; второй — в мочевой пузырь: для слежения за почасовым диурезом (в норме 1 мл мочи/кг/час); третий катетер — в нос: для периодических инсуфляций 50—60 % кислорода.

Лечение зависит от особенностей травмы, тяжести шока и условий, в которых оказывается помощь. Прежде всего нужно устранить боль и гиповолемию.

Основная задача — остановить кровотечение любым способом.

Ликвидировать воздействия травмирующего агента: обеспечить покой пострадавшего, бережно его перекладывать, сделать подходящую укладку, освободить от стягивающих одежд, закрыть раны повязками, иммобилизировать конечности.

Наладить обезболивание. Предпочтение следует отдать внутривенной анальгезии. Назначить успокаивающие средства. Тяжелым больным все препараты следует вводить только внутривенно, чтобы ускорить их действие. Для этого наиболее приемлемы растворы промедола, анальгетиков с димедролом, с седативными препаратами. Можно провести местную (проводниковую) анестезию и даже начать общее обезболивание.

Для восполнения ОЦК необходимо начать внутривенное капельное вливание растворов кристаллоидов, изотонических, электролитов и глюкозы в объеме 1000—1500 мл, а также коллоидных растворов декстранов, полиглюкина, желатиноля (1—1,5 л).

В случае большой кровопотери, когда у пострадавшего гематокрит 20—25 % (эритроцитов 2 млн. в 1 мм3 крови), следует наряду с описанными выше мероприятиями ступенеподобной терапии начать трансфузии эритромассы, цельной крови. Скорость их переливания зависит от интенсивности кровотечения, уровня АД, частоты пульса и ЦВД. На каждые 500 мл переливаемой крови необходимо вводить 5—10 мл 10 % глюконата кальция.

Если у пострадавшего снижен сосудистый тонус, назначаются вазопрессоры.

Некоторым больным показаны сердечные гликозиды: строфантин, коргликон.

Для ликвидации последствий шока применяются глюкокортикоидные гормоны, антиаритмические препараты, проводится коррекция ацидоза, стимулируется диурез, вводится гепарин.

Тяжелым больным с глубокими нарушениями кровообращения и дыхания прежде всего нужна сердечная и дыхательная реанимация.