Утопление — это специфический вид асфиксии, развивающийся при случайном или преднамеренном погружении в жидкость или сыпучие материалы (цемент, муку), способствующем прекращению газообмена при сохранении анатомической целостности системы внешнего дыхания.
Причины утопления: несчастные случаи с неумеющими плавать (падение с мостов, лодок, бревен, досок, надувного матраса, кораблекрушения), несчастные случаи с умеющими плавать (при неправильном использовании водолазного снаряжения, попадании пловцов на фарватер, в водоворот), неумелое спасение тонущего, переоценка сил при дальних заплывах, ныряние, переход через непрочный лед во время замерзания водоемов или вскрытия рек. Способствуют утоплению перегревание и предшествующее переохлаждение, голод, жажда, преклонный возраст, страх, умственное и физическое перенапряжение, алкогольное опьянение.
Различают 3 вида утопления: истинное (мокрое), асфиксическое (сухое) и синкопальное.
Истинное утопление (наиболее частое — 70—80 % случаев) сопровождается массивной аспирацией воды в легкие, вымывающей и разрушающей сурфактант, что приводит к вентиляционно-перфузионным и диффузионным нарушениям, шунтированию кровотока, гипоксемии, ацидозу и отеку легких. Специфические изменения гомеокинеза (гомеостаза), вызванные составом воды, в патогенезе утопления играют небольшую роль, наблюдаются лишь в первые несколько минут и зачастую носят вторичный характер в связи с гипоксией. Так, установлено, что аспирация 10—20 мл/кг пресной (гипоосмолярной по отношению к плазме крови) воды вызывает в организме компенсированные электролитные сдвиги. Лишь аспирация 50 мл/кг ее приводит к развитию гипотонической гипергидратации, гемолизу эритроцитов, гиперкалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, гипопротеинемии и фибрилляции желудочков сердца. Аспирация морской воды (гиперосмолярной по отношению к плазме) сопровождается развитием гипертонической дегидратации с увеличением показателя гематокрита, содержания натрия, калия, кальция, магния и хлора в плазме крови, ранним отеком легких. Однако следует помнить, что аспирация уже 1—3 мл/кг жидкости любого состава приводит к шунтированию кровотока в легких, достигающему 50 % минутного сердечного выброса (МСВ). Абсолютно смертельной считается аспирация 20—30 мл/кг воды, хотя летальные исходы могут наблюдаться и при аспирации 10 мл/кг ее.
Диагностика. В клинической картине истинного утопления наблюдаются три периода: начальный, атональный и клинической смерти.
В начальном периоде сохраняются сознание и произвольные движения, способность задерживать дыхание при погружении в воду. Спасенные в этом периоде возбуждены либо оглушены, апатичны и адинамичны, некритичны в оценке своего состояния, отказываются от медицинской помощи, пытаются уйти, убежать. Кожа и слизистые оболочки синюшны. При утоплении даже в теплой воде (18—24 °С) наблюдается озноб. Дыхание шумное, частое, прерывается приступами кашля. Первоначальные тахикардия и гипертензия вскоре сменяются брадикардией и гипотензией. Верхний отдел живота вздут. Через некоторое время после спасения может возникнуть рвота проглоченной водой и желудочным содержимым. Острые клинические проявления утопления быстро разрешаются, но слабость, головная боль, кашель сохраняются несколько дней.
В атональный период наступает потеря сознания, но еще сохраняются дыхание и сердечные сокращения. Кожа в этом периоде холодная, резко синюшная. Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета. Дыхание прерывистое, с резкими судорожными вдохами. Без мер по его поддержанию оно вскоре угнетается. Сердечные сокращения слабые, аритмичные, редкие. Пульсация определяется только на сонных или бедренных артериях.
Иногда отмечается набухание подкожных вен шеи и предплечий, тризм жевательных мышц. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые.
В периоде клинической смерти отсутствуют дыхание и сердечная деятельность, зрачки расширены, на свет не реагируют. Этот период составляет всего 3—4 минуты, так как все энергетические ресурсы исчерпаны во время борьбы за жизнь. На аутопсии обнаруживается вздутие легких (острая эмфизема), которое более выражено при утоплении в пресной воде, но легкое содержит меньше жидкости.
Асфиксическое утопление (10—15 % случаев) протекает по типу чистой асфиксии в результате рефлекторного ларингоспазма, вызванного попаданием небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. Вода в легкие не поступает, но может заглатываться, создавая опасность рвоты и истинного утопления на последних этапах умирания или в момент реанимации. Оно, как правило, наблюдается в сильно загрязненной, хлорированной воде, содержащей различные химические примеси, песок, ил, ракушки или другие взвешенные частицы. Начального периода нет, или он очень краток. Спасенные в атональном периоде резко синюшны, хотя воздухоносные пути их свободны от содержимого. Сознание отсутствует. Пульсация периферических артерий ослаблена, на сонных и бедренных артериях она может быть отчетливой. Наблюдаются тризм, ложнореспираторные вдохи, во время которых воздух в легкие поступить не может из-за смыкания голосовой щели, но образуется стойкая пушистая пена, заполняющая глотку и полость рта. Гипоксия, метаболический ацидоз, повышение проницаемости мембран эндотелия сосудов малого круга, острая левожелу- дочковая недостаточность, легочная гипертензия при ложных вдохах способствуют развитию отека легких. По мере продолжения асфиксии сердечная деятельность критически угасает, ложнореспираторные вдохи прекращаются, голосовая щель размыкается. Период клинической смерти при асфиксическом утоплении несколько длиннее, чем при истинном, и достигает 4—6 минут при температуре воды 18—22 "С. Внешний вид больного, наличие пушистой пены не позволяют дифференцировать эти два утопления в периоде клинической смерти. На аутопсии отмечаются мелкоточечные кровоизлияния в легких, их вздутие (острая эмфизема). Жидкость в легких не обнаруживается.