Синкопальное утопление (5—10 % случаев) характеризуется первичной рефлекторной остановкой сердца, наступающей до критических расстройств дыхания, в результате эмоционального стресса, воздействия низкой температуры воды на кожу, падения с высоты, попадания воды в полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Отек легких, как правило, не развивается. Начальный и агональный периоды умирания отсутствуют. Первоначально наступает клиническая смерть, которая при температуре воды 18—22 °С длится от 7—8 до 10—12 минут, а при утоплении в ледяной воде достигает 20—40 минут. Обращает внимание резкая бледность кожи спасенных утонувших, отсутствие пены изо рта и носа, иногда — единичные судорожные подвздохи.
Нередко остановка кровообращения во время пребывания человека в воде может наступить вследствие инфаркта миокарда, тяжелой черепно-мозговой травмы, полученной при нырянии, внезапно развившегося эписта- туса. В таких случаях следует говорить о «смерти в воде», так как она не связана с утоплением. Вода попадает в легкие пассивно, вторично, на фоне уже развившегося терминального состояния. К смерти без утопления, а вследствие переохлаждения организма приводит длительное, в течение 20—60 минут, пребывание в холодной воде, так как при отсутствии тренировки уже при температуре воды ниже 20 °С наступает интенсивная отдача тепла и снижение температуры тела. Уже через 15 минут пребывания в воде температурой 4—6 °С человек теряет двигательную активность из-за судорожного сокращения мышц, окоченения и сильных болей в мышцах и суставах. Снижение температуры тела до 30 "С и ниже сопровождается выраженным периферическим сосудистым спазмом, потерей сознания, фибрилляцией желудочков сердца и угасанием всех жизненно важных функций. Смерть может вызвать и продолжительное воздействие теплой воды, но механизм ее влияния другой: расширение подкожных сосудов, усиление теплопотерь, энергетическое истощение, брадикардия, сосудистый коллапс и гипосистолия.
Тактика. Все спасенные утонувшие после оказания первой помощи должны быть доставлены в стационар, так как часто у них после относительного удовлетворительного состояния молниеносно развивается отек легких (респираторный дистресс-синдром), который некоторые авторы трактуют как «вторичное утопление». Для его профилактики и своевременного выявления интерстициального отека легких всем спасенным должна осуществляться рентгенография легких, так как летальность при «вторичном утоплении» очень высока. Необходимы также запись ЭКГ, кардиомониторинг, контроль газов крови. В процессе транспортировки должны быть приняты все меры, направленные на предупреждение регургитадии и аспирации желудочного содержимого и заглоченной воды (боковое положение с опущенным изголовьем, если больной не интубирован, прием Селлика, зонд в желудок). Активное согревание показано только спасенным в начальном периоде утопления и при утоплении в холодной воде (при температуре тела ниже 32 °С).
Реанимационные мероприятия должны проводиться всем больным, находившимся в ледяной воде в пределах 1—1,5 часа.
Положение утопающего в воде в момент спасения во многом определяет глубину нарушений жизненно важных функций и систем. Если спасение начато, когда утопающий находится на поверхности воды, то преобладают психомоторные расстройства и рефлекторные изменения кровообращения и дыхания. Если утопающего извлекают из толщи воды, то глубина нарушений может достигать терминального состояния. Если утонувшего поднимают с грунта, то всегда имеется различной продолжительности клиническая или даже биологическая смерть. В постреанимационном периоде наиболее часто тяжесть состояния обусловливается отеком мозга и легких (респираторным дистресс-синдромом), нарушениями сердечного ритма, иногда ОПН. Поэтому большинство спасенных госпитализируют в отделение реанимации.
Неотложная помощь на месте происшествия при утоплении по важности выходит на первое место среди всех разновидностей несчастных случаев, так как возможно оживление с полноценной неврологической отстройкой, особенно у детей, после 30—40-минутного пребывания под водой. Шансы на спасение повышает проведение реанимационных мероприятий (искусственного дыхания) спасателем еще на воде. Для спасения утопающего подплывать надо сбоку и сзади (за его спиной), взять тонущего под мышки, чтобы его голова оказалась над водой, повернуть лицом кверху. Для выполнения искусственного дыхания нужно правую руку провести под правой рукой пострадавшего, закрыть своей ладонью его рот, одновременно выдвигая вперед и подтягивая вверх подбородок, и вдуть воздух в носовые ходы.
При доставке больного на спасательную станцию или берег не следует терять время на освобождение дыхательных путей от аспирированной жидкости, так как 50 % пресной воды уже через 2 минуты от начала ее поступления в альвеолы проникает в сосудистое русло. Достаточно освободить верхние дыхательные пути от ила, песка, слизи, зубных протезов методом механической очистки полости рта.
Тризм жевательных мышц снимается надавливанием пальцами на область углов нижней челюсти. Снятию ларингоспазма помогает резкое вдувание воздуха через носовые ходы. При непроходимости верхних дыхательных путей (инородное тело гортани, стойкий ларинго- спазм) необходимо пунктировать трахею 3—4 иглами Дюффо, выполнить коникотомию или трахеостомию. К интубации трахеи следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии. Очень важна оксигенотерапия, при возможности — гипербарическая оксигенация.
При истинном и асфиксическом утоплении не оправдана пункция сердца для внутрисердечных введений из- за выраженности острой эмфиземы (вздутия легких) и возможных осложнений.
Подвергается сомнению аспирация пенистой мокроты из легких в связи с тем, что она способствует усилению отека легких. Допускается ее отсасывание в крайних случаях, если пена препятствует проведению ИВЛ. Продолжительность аспирации не должна быть более 10 секунд. Противопоказаны аналептики.
Дифференциальный подход к лечению определяется периодом умирания и имеющимися проявлениями утопления. Так, если у спасенного в начальном периоде утопления имеются только психомоторные расстройства (возбуждение), то при оказании первой помощи необходимо снять мокрую одежду, вытереть досуха, растереть кожу 40 % спиртом, тепло укутать, дать теплое питье, внутримышечно ввести реланиум (апаурин) — 0,2 мг/кг или рогипнол — 0,02 мг/кг. Если у извлеченного из воды нет сознания, но отсутствуют признаки неадекватного дыхания, необходимо освободить верхние дыхательные пути методом выведения нижней челюсти и механической очистки ротоглотки, использовать воздуховод, внутримышечно (детям в мышцы дна полости рта) ввести возрастную дозу атропина, через нос ввести зонд в желудок, обеспечить ингаляцию 60 % кислорода, растереть кожу спиртом и укутать. Если же у пострадавшего имеются признаки неадекватного дыхания, то незамедлительно следует начать ИВЛ (см. Терминальные состояния) и на фоне ИВЛ после предварительного введения атропина ввести зонд в желудок (лучше через нос). В случаях неэффективного спонтанного дыхания и гипоси- столии (агональный период) необходимо проводить ИВЛ и закрытый массаж сердца. Если же имеет место подозрение на наличие фибрилляции желудочков сердца (истинное утопление в пресной воде или аспирация больших количеств морской, асфиксическое утопление, переохлаждение), реанимационные мероприятия следует начать с удара кулаком по грудине, с последующей ИВЛ кислородно-воздушной смесью, закрытым массажем сердца, а при необходимости электрической дефибрилляцией сердца на их фоне (см. Терминальные состояния). В процессе транспортировки после успешной первичной реанимации необходимо продолжать поддерживающую терапию в следующем объеме и последовательности. Если у спасенного восстановились кровообращение и дыхание, но имеются умеренная одышка, тахи- или брадикардия, артериальная гипертензия, цианоз кожи и слизистых, уменьшающийся при оксигенотерапии, иногда судороги и повторная рвота заглоченной водой, то необходимо продолжить ингаляцию 80—100 % кислорода или ВВЛ им, постоянное зондирование желудка, противосудорожное лечение (реланиум или оксибутират натрия внутримышечно), при брадикардии — повторное введение атропина. В случаях развития в постреанимационном периоде отека легких (наиболее частая ситуация) необходимо на фоне внутривенного введения оксибутирата натрия или реланиума, атропина и листенона (дитилина) выполнить интубацию трахеи и проводить ИВЛ 100 % кислородом через 50 % спирт (антифомсилан) с ПДКВыд. В вену ввести 125—250 мг гидрокортизона или 30—60 мг преднизолона, 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 10 мл 5 % раствора витамина С, альбумин, 5 % раствор 100—200 мл, при гипертензии — дроперидол, 2,5 % раствор 2 мл. При утоплении в морской воде в постреанимационном периоде часто наблюдается гипотензия в результате гиповолемии. Для ее ликвидации показано внутривенное введение альбумина, реополиглюкина, глюкозы на фоне продолжающейся ИВЛ. В случае безуспешности реанимационных мероприятий при утоплении их следует продолжать в течение 30—40 минут, т. е. более длительно, чем при других терминальных состояниях.
Реанимируя ныряльщиков, необходимо помнить о возможном повреждении у них шейного отдела позвоночника. ИВЛ у них следует проводить без разгибания головы, используя воздуховоды или метод выведения вперед нижней челюсти. Крайне осторожно нужно интубировать трахею, лучше вслепую (по пальцу), чем методом прямой ларингоскопии.