Перегревание (тепловой, солнечный удар) — патологическое состояние организма, развивающееся под влиянием внешних тепловых факторов. Оно характеризуется повышением температуры тела, нарушениями функций ЦНС, кровообращения, дыхания и водно-электролитного обмена. Наиболее часто это состояние отмечается в условиях жаркого климата (при температуре воздуха выше +37 °С), в горячих цехах, банях, саунах, а также в результате прямого воздействия интенсивных солнечных лучей на область головы (злоупотребление солнечными ваннами на пляже, работа в поле с непокрытой головой). Способствуют перегреванию неадекватная (теплая, влагонепроницаемая) одежда, высокая относительная влажность атмосферного воздуха, интенсивная физическая работа, алкогольное опьянение, недостаточный или неправильный питьевой режим, переутомление, ожирение, перенесенная черепно-мозговая травма, недостаточность кровообращения, дегидратация, болезни печени, поджелудочной железы, эндокринных органов, детский и старческий возраст.
В основе патогенеза лежат нарушение равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей, температурная блокада ферментов окислительного фосфорилирования, приводящие к тканевой гипоксии, отеку-набуханию мозга и недостаточности кровообращения и дыхания. В результате усиленного потоотделения и перспирации, характерных для начала перегревания, возникает дефицит воды и электролитов в организме. Вид обезвоживания зависит от питьевого режима, соотношения с ним потерь жидкости с потом, перспирацией, диареей.
Если прием жидкости недостаточен, развивается гипертоническая дегидратация (вододефицитное обезвоживание). Для нее типичны жажда, повышенная нервная возбудимость, бред, галлюцинации, тремор конечностей, судороги. У употребляющих пресную воду определяется дефицит натрия с внутриклеточной гипергидратацией, сопровождающийся болезненными спазмами мышц конечностей. Для перегревания с диареей характерна гипотоническая дегидратация (соледефицитный эксикоз), которая заканчивается ангидремическим шоком и комой. Смерть наступает при повышении температуры тела до 42—43 °С.
Клинические проявления перегревания зависят от тяжести расстройств водно-электролитного обмена и степени гипертермии.
При перегревании легкой степени состояние больных удовлетворительное. Температура тела нормальная или повышена до 37,5 °С. Отмечаются легкое недомогание, адинамия или повышенная возбудимость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, иногда болезненные спазмы мышц конечностей. Обнаруживаются гиперемия кожи, усиленное потоотделение, учащенные пульс и дыхание, умеренное расширение зрачков, АД в пределах нормы.
Когда перегревание средней степени, температура тела достигает +39 ...+40 °С. Определяются резкая адинамия, умеренное оглушение или бред, жажда, сильная головная боль, тошнота, часто возникает рвота, иногда — обмороки. Кожа гиперемирована, влажная. Дыхание частое, до 40 в 1 минуту, сильная тахикардия, гипертензия.
Тяжелому перегреванию свойственно повышение температуры тела до +40 °С и выше. Глубоко нарушается сознание, прекращается потоотделение. Кожа становится мертвенно-бледной, сухой, горячей на ощупь. Дыхание частое, поверхностное или типа дыхания Чейна—Стокса, пульс нитевидный. Резкая тахикардия при ухудшении состояния сменяется брадикардией. АД снижено.
Различают три формы теплового (солнечного) удара: асфиксическую, паралитическую и психопатическую.
У пострадавших с асфиксической формой преобладают симптомы угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров. Типичны акроцианоз, признаки комы, апноэ, асистолия.
Для паралитической формы характерны признаки комы с частыми судорогами, которые затем сменяются симптомами атонии с остановкой сердца и дыхания.
Психопатическая форма нередко проявляется через 5—6 часов после инсоляции или пребывания в условиях повышенной температуры. Расстройства сознания (бред и галлюцинации) сопровождаются судорогами и параличами.
Диагностика перегревания проста. Тем не менее у больного необходимо выявить, в первую очередь прогностически неблагоприятные признаки, чтобы экстренно начать лечебные мероприятия, а также определить особенности водно-электролитных расстройств для выбора программы инфузионной терапии или коррекции питьевого режима.
К прогностически неблагоприятным симптомам относятся: прекращение усиленного потоотделения, повышение температуры кожи, сухая и горячая на ощупь кожа, утрата сознания, быстрое нарастание расстройства частоты и ритма дыхания и пульса.
Уточняются водно-электролитные нарушения по данным тщательно собранного анамнеза (что и сколько пострадавший пил, нет ли у него жажды и болезненных спазмов мышц конечностей), результатам определения тургора кожи, склонности больного к ортостатическим расстройствам, а также по показателям гемодинамики и неврологических расстройств.
Тактика. Больным с легким перегреванием госпитализация не показана. Больного вследствие перегревания средней степени можно оставить под наблюдением врача поликлиники, если лечебные мероприятия оказались эффективными, однако если в течение 1 часа отмечается ухудшение состояния, больного необходимо направить в стационар. Госпитализация пострадавшего показана, если перегревание сочетается с диареей, то есть когда развивается гипотоническая дегидратация организма. Абсолютно показана госпитализация в реанимационное отделение больных с тяжелым перегреванием после стартовых лечебных мероприятий. Транспортировать их нужно бережно в горизонтальном положении.
Неотложная помощь зависит от степени перегревания.
При легком перегревании больного необходимо положить в тень или внести в прохладное помещение (с температурой окружающей среды 18—20 °С), освободить его от одежды, напоить прохладной водой, положить холодный компресс на голову, обернуть простыней, смоченной холодной водой.
В случае перегревания средней степени, кроме физического охлаждения пострадавшего, следует применить медикаментозное воздействие. Внутривенно вводят аминазин (2 мл 2,5 % раствора) или дроперидол (2 мл 2,5 % раствора) в комбинации с анальгином (2 мл 50 % раствора) и тавегилом (2 мл). Внутривенно капельно переливают охлажденные кристаллоидные растворы (10 % раствор глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 3:1) в дозе 20 мл/кг/ч. Необходимо рекомендовать больному фруктовые соки и обильное питье глюкозосолевого раствора (2 столовые ложки сахара, по 0,5 чайной ложки хлорида и гидрокарбоната натрия на 1 л воды) до восстановления возрастного почасового диуреза и исчезновения жажды.
Больному вследствие тяжелого перегревания проводят оксигенотерапию, физическое охлаждение (обливание холодной водой с постоянным растиранием кожи). Целесообразно положить лед на голову и паховые области, обветривать тело вентиляторами. Физическое охлаждение нужно прекратить, когда температура тела станет ниже 38,5 °С. Если возникли судороги, внутривенно следует ввести реланиум (0,2—0,3 мг/кг) или натрия оксибутират (50—100 мг/кг). Показана инфузия кристал- лоидных полиионных растворов (трисоля, ацесоля, Рин- гера) в дозе 20 мл/кг/ч, а также реополиглюкина. Так как развивается гипотензия, нейролептики (аминазин, дроперидол) необходимо назначать внутримышечно в уменьшенной дозе и только на фоне инфузионной терапии. Для стабилизации гемодинамики можно применить глюкокортикоиды (преднизолон — 120—150 мг). Если расстройства дыхания и кровообращения прогрессируют, больному необходимо интубировать трахею (атропин не вводить!) и перевести его на ИВЛ кислородно-воздушной смесью.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Из огромного числа ядовитых веществ острые отравления (ОО) чаще всего вызывают следующие яды.
Кардиогенные яды — лекарственные противоаритми- ческие препараты, содержащие алкалоиды и гликозиды; бета-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых канальцев, соли калия и бария; пахикарпин, окси- тоцин; трициклические антидепрессанты; аконит, чемерица; фосфорорганические вещества (ФОВ).
Нервные яды — психотропные лекарственные средства; тубазид и другие производные изониазида; атропин и атропиноподобные соединения; алкоголь и его суррогаты; цикута, угарный газ.
Почечные яды — этиленгликоль, щавелевая кислота, метиловый спирт, соли тяжелых металлов и мышьяка.
Печеночные яды — хлорированные углеводороды, бледная поганка.
Желудочно-кишечные яды — крепкие кислоты и щелочи, окислители, соли тяжелых металлов.
Кровяные яды — мышьяковистый водород, метгемо- глобинобразователи.
Легочные яды — хлор, аммиак, нитрозные газы, сернистый ангидрид.
Змеиные яды.