Змеиные яды
Из 58 видов змей, наиболее часто встречающихся на территории стран СНГ, 11 видов относятся к ядовитым. Это среднеазиатская кобра — из семейства аспидов; азиатский, восточный и скалистый щитомордник — из семейства ямкоголовых; песчаная эфа, гюрза, гадюка обыкновенная, степная, носатая, кавказская, малоазиатская — из семейства гадюковых. В Беларуси распространена гадюка обыкновенная.
Основное действующее начало ядов — токсические белки и полипептиды. В яде кобры преобладают низкомолекулярные нейро- и кардиотропные цитотоксины (гемолизины), а в ядах гадюк и щитомордников — крупномолекулярные белки геморрагического, гемокоагулирующего и некротицирующего действия (большинство из них относится к протеазам). Змеи не нападают на человека, а защищаются от него. Во время укуса яд вводится в тело по желобкам в двух зубах змей.
После укуса кобры вследствие нейрокардиотропного действия ее яда нарушается чувствительность, возникают парестезии, развивается восходящий периферический двигательный паралич (курареподобный эффект проявляется в результате нарушения передачи нервных импульсов с двигательных нервов на мышцу и с одних нервных клеток на другие), нарушаются функции ЦНС, наступает паралич дыхания, коллапс, нарушается ритм сердца и прогрессирует сердечная недостаточность. Нередко определяется внутрисосудистый гемолиз вследствие цитотоксического эффекта.
Яды гадюк и щитомордников в основном обусловливают отечно-геморрагический эффект, деструкцию и геморрагическое пропитывание тканей в зоне укуса змеи, шок, ДВС-синдром, системное повышение капиллярной проницаемости (в результате высвобождения биологически активных веществ), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиповолемию, вторичный гемолиз, острую постгеморрагическую анемию, дистрофические изменения паренхиматозных органов (печени, почек)..Яд распространяется по лимфатическим, кровеносным сосудам, нервным волокнам. Выводится из организма через желудочно-кишечный тракт, молочные железы, почки.
Диагностика. Клиническая картина ОО зависит от вида змеи, ее раздражительности, размера, количества в теле пострадавшего введенного яда; возраста, массы тела и исходного состояния здоровья пострадавшего (дети и больные переносят интоксикацию организма тяжелее); а также от локализации укуса, степени васкуляризации тканей, в которые попал яд; своевременности и адекватности лечения.
После укусов гадюки и щитомордников бурно развиваются местные изменения: появляются боль, петехиаль- ные или пятнистые кровоизлияния в зоне укуса, быстро прогрессирует геморрагический отек мягких тканей пораженной конечности. У тяжелых пострадавших отекает вся конечность и отек распространяется на туловище. В первые 20—40 минут после укуса возникают симптомы шока: бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия, гипотензия, иногда обмороки. Геморрагии и отек быстро увеличиваются и распространяются (внутренние плазмо- и кровопотери порой достигают нескольких литров), развивается ДВС- синдром. Из-за блокады микроциркуляции часто развивается недостаточность паренхиматозных органов.
Осложнения: миокардиодистрофия, острая печеночно- почечная недостаточность, некроз тканей, гангрена пальца, стопы, кисти.
После укуса кобры местные изменения незначительные. В первые минуты появляются онемение и боль в зоне укуса, которая быстро распространяется на всю конечность и туловище. Цвет кожи не изменяется, отек незначителен. В течение 15—20 минут развиваются слабость, гипотензия, слюнотечение, тошнота, икота, рвота, нарушается координация движений (у пострадавшего шатающаяся походка, он не может стоять), быстро прогрессирует восходящий паралич мышц, нарушаются речь, глотание, отмечаются диплопия, птоз век, отвисает челюсть. Дыхание затрудняется, урежается, становится поверхностным.
Обычно АД нормализуется через 2—3 часа. Но позже в связи с кардиотропным действием яда порой возникает аритмия, развиваются аритмогенный шок, отек легких. Иногда температура тела повышается до 38—39 °С, отмечаются признаки умеренного внутрисосудистого гемолиза.
Некоторые пострадавшие умирают от апноэ спустя 2—7 часов после укуса.
Тактика. Все больные подлежат транспортировке в ближайшее лечебное учреждение на носилках(!) и госпитализации его в токсикологическое или реанимационное отделение.
Неотложная помощь. Обеспечить больному полный покой в горизонтальном положении.
Выдавить первые капли крови из укуса и отсосать ртом яд из ранки (если у оказывающего помощь нет ссадин во рту и пародонтоза).
Выполнить циркулярную новокаиновую блокаду с 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина.
Продезинфицировать рану йодом, наложить асептическую повязку, повязку с гепариновой мазью или мазью Вишневского.
Положить на место укуса змеи холод.
Иммобилизировать конечность!
Ввести 2 % раствор промедол а — 1 мл, 50 % раствор анальгина — 2 мл внутримышечно.
Назначить обильное питье, тепло. Исключить алкоголь.
Сделать внутривенную инфузию плазмозаменителей: рео- или полиглюкина, растворов глюкозы, Рингера, преднизолона — 60—90 мг.
Отравленным средней тяжести и тяжелым инъецировать моно- или поливалентную сыворотку «Антигюрза», «Антиэфа», «Антикобра», или «Антикобра + антигюрза». Сывороткой «Антигюрза» нейтрализуется яд гадюк, но не яды кобры и эфы.
Отравленным средней тяжести сыворотку вводят подкожно или внутримышечно по Безредке — 1000—2000 АЕ, а тяжелым больным — до 3000 АЕ, можно внутривенно. Пострадавшим с легкой интоксикацией организма после укусов малоопасных змей, таких как гадюка обыкновенная и степная, прибегать к сывороточной терапии нет необходимости. После введения сыворотки возможны анафилактические реакции.
После укуса кобры следует внутривенно вводить сыворотку в больших дозах (до 200—300 мл) в сочетании с внутривенными инъекциями 1 мл 0,05 % раствора прозерина с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина каждые 30 минут. Если нарастают признаки острой дыхательной недостаточности, необходимо наладить ИВЛ.
После укусов змей противопоказаны разрезы, прижигания, введение в места укуса растворов перманганата калия и других окислителей, наложения жгута!
См. также Неотложные состояния у детей: Несчастные случаи. Острые отравления.