Легочные кровотечения по количеству выделенной за один раз крови делят на: малые, когда крови выделилось не более 100 мл; умеренные, если количество потерянной крови колеблется от 100 до 500 мл; профузные, когда выделилось больше 500 мл крови.
Диагностика. Легочные кровотечения начинаются внезапно или после кратковременного продрома: кровохарканья, ощущения боли, «теплой струи» или «кипения» в груди. Если кровотечение возникает ночью, больной обязательно просыпается.
Клинические проявления кровотечений в значительной степени определяются интенсивностью кровотечения и массивностью кровопотери. Если кровотечение малое, кровянистая мокрота или чистая кровь выделяется изо рта с легкими кашлевыми толчками. Одновременно больной ощущает солоноватый привкус во рту. При умеренном кровотечении кровь выделяется изо рта синхронно кашлевым толчкам и небольшой струйкой из носа. Во время профузного кровотечения кровь изливается изо рта и носоглотки непрерывной струей и сопровождается признаками острой анемии. Профузное кровотечение нередко бывает молниеносным, поэтому на терапевтические мероприятия не остается времени.
Выделяющаяся кровь розово-красная, пенистая, не свертывается, ее реакция щелочная. Если кровь задерживается во внутрилегочных полостях (абсцессе, кисте, каверне), откашливается темно-коричневая кровь, иногда со сгустками, напоминающими ноздреватые мягкие массы, с включениями алой пенистой крови.
Во время легочного кровотечения больные возбуждены, испуганы, бледны. Вскоре у них появляются одышка, тахикардия, снижается артериальное давление. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы. Причем на ранних стадиях удается уловить их преобладание в легком, в котором началось кровотечение. Когда у больного сильный кашель и он аспирирует кровь, хрипы прослушиваются над смежными отделами легких и даже в другом легком.
Рентгенологическим путем во время кровотечения можно выявить очаговые, пятнистые затенения, преимущественно на стороне поражения, вследствие затекания крови в мелкие бронхи и ателектаза паренхимы. Реже по характерным рентгенологическим признакам обнаруживаются массивные ателектазы. Состав крови после малых и умеренных кровотечений меняется мало. Но после профузных кровотечений его изменения весьма характерны: после кратковременного сгущения крови число эритроцитов и количество гемоглобина уменьшается, развивается нейтрофильный лейкоцитоз.
В каждом случае кровотечения изо рта и носа прежде всего следует выяснить: откуда выделяется кровь — из бронхиальной системы, полости рта, носоглотки или пищевода. Кровь изо рта и носоглотки чаще изливается по утрам и не сопровождается кашлем и рвотой. Во время осмотра полости рта можно обнаружить ранения слизистой оболочки, опухоли, лунки после удаления зубов, из которых нередко возникают кровотечения. Если осмотреть носоглотку и гортань, используя зеркала, можно установить источник кровотечения из этих отделов дыхательных путей.
Кровь из пищевода выделяется во время отрыжки или рвоты и не сопровождается кашлем. Она напоминает кофейную гущу, в ней много сгустков, нередко перемешанных с остатками пищи, с кислой реакцией. Если у больного «язвенный анамнез», плотная печень и увеличенная селезенка, следует заподозрить кровотечение из желудка или из расширенных вен пищевода. Когда трудно дифференцировать легочное и желудочное кровотечение (вследствие аспирации крови при желудочном кровотечении и заглатывании крови — при легочном), показано последовательное выполнение эзофагогастроскопии и трахеобронхоскопии. Увеличенная печень, набухшие шейные вены, отеки нижних конечностей, характерные шумы сердца свидетельствуют о застойном кровотечении. По результатам анализа крови, мочи, цитологического исследования мокроты, коагулограммы нередко можно предположить развитие коагулопатии или иммунопатологического состояния типа синдрома Гудпасчера.
Незначительную потерю крови больной обычно переносит легко. Весьма чувствительны к кровопотере дети, у которых малые компенсаторные возможности сердечнососудистой системы. По той же причине плохо переносят кровопотерю и пожилые люди, а также страдающие сер- дечно-сосудистыми болезнями, особенно с поражениями миокарда и атеросклерозом.
И все же для больного потеря крови имеет меньшее значение, чем последствия легочного кровотечения. Опасность для его жизни заключается в массивной аспирации крови и, в итоге, развитии асфиксии. Вслед за кровотечением часто возникают аспирационная пневмония и обтурационные ателектазы, которые протекают тяжело и часто осложняются абсцессами легких.
Тактика. Вслед за констатацией легочного кровотечения нужно определить его источник. Для этого во всех случаях больного необходимо подвергнуть рентгенологическому исследованию, в том числе рентгенографии в прямой и боковой проекциях, и послойной томографии, а также получить коагулограмму. У многих больных по данным этих исследований удается уточнить диагноз и определить источник кровотечения. Труднее установить источник кровотечения у больных с двусторонними поражениями легких и у которых в легких не выявлены патологические изменения. В подобных случаях необходимы специальные исследования больных. Если провести бронхоскопию в промежутках между легочными кровотечениями, можно выявить язвенный эндобронхит, опухоли и инородные тела трахеи и бронхов. Путем бронхоскопии во время кровотечения удается идентифицировать бронх, из которого выделяется кровь.
Всех больных с легочными геморрагиями необходимо срочно госпитализировать, потому что невозможно предусмотреть силу и особенности повторных кровотечений. Кроме того, только в стационаре можно тщательно обследовать больного и применить наиболее эффективные методы лечения.
Так как окончательные диагностику и лечение легочных кровотечений должен проводить квалифицированный медицинский персонал на специальном оборудовании, всех больных с легочным кровотечением лучше направлять в специализированные отделения пульмонологии, легочной или грудной хирургии.
Лечение заключается в обязательной и возможно ранней остановке кровотечения и возмещении значительной кровопотери. Широко назначаются препараты с целью повышения функций свертывающей системы крови. Ведь кровотечение останавливается самопроизвольно в результате местного свертывания крови и образования тромбов.
Гемостаз следует начинать с введения ингибиторов протеаз и аминокапроновой кислоты: 10 ООО — 20 ООО ЕД контрикала (трасилола) разводят в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно, затем, через ту же иглу, — 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты. Одновременно подкожно инъецируют 1 мл 0,1 % раствора сернокислого атропина.
Антипротеазные препараты ингибируют активность протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, плазмина и других) и тем самым предупреждают дальнейший распад пораженной легочной ткани. Аминокапроновая кислота, угнетая фибринолитическую активность крови, специфически действует кровоостанавливающе, особенно у больных с повышенным фибринолизом. Атропин расширяет сосуды органов брюшной полости, в результате в них накапливается много крови и уменьшается кровенаполнение легких.
Ингибиторы протеаз и аминокапроновую кислоту можно вводить повторно.
Оправдано назначение хлористого кальция и его аналога — глюконата кальция. Ионы кальция необходимы для свертывания крови, а также для уплотнения стенок кровеносных сосудов и понижения их проницаемости. Водный 10 % раствор хлористого кальция вливают внутривенно по 10 мл. Действие этого препарата продолжается 5 — 6 часов. Поэтому инфузию можно повторить через 6 часов.
С целью гемостаза используют препараты витамина К и его синтетический аналог викасол, которые участвуют в образовании протромбина и способствуют нормальному свертыванию крови. Эти препараты вводят внутримышечно по 1 — 1,5 мл 1 % раствора один раз в сутки в течение 3 — 4 дней. Действие викасола проявляется через 12 — 18 часов после введения в организм.
Применение камфоры обоснованно больным с кровотечениями, обусловленными застойными явлениями в малом круге кровообращения вследствие сердечной недостаточности. Усиливая работу сердца, она улучшает периферическое кровообращение. В результате уменьшаются застойные явления в легких. Раствор камфоры вводят подкожно по 3 — 4 мл каждые 4 часа. Влияние камфоры на свертывающую систему крови не доказано, поэтому назначать ее с целью гемостаза не следует.
Для остановки легочного кровотечения успешно используют ганглиоблокирующие препараты (бензогексоний, пентамин, ганглерон и др.). Они снижают артериальное давление, в том числе в сосудах бронхов. Так создаются условия для формирования кровяного сгустка и образования тромбов. Действие ганглиоблокаторов не безопасно, поэтому назначать их нужно строго по инструкции.
Еще недавно, чтобы остановить кровотечение, переливали кровь, которая способствует быстрому свертыванию крови реципиента. Но сейчас, когда широко распространены такие болезни, как СПИД, вирусные гепатиты, переливать кровь с целью гемостаза нецелесообразно. Для больных с профузными кровотечениями гемотрансфузии неизбежны. Свежую консервированную кровь им переливают струйно, чтобы возместить кровопотерю.
Фибриноген из плазмы крови доноров наиболее эффективен у больных с кровотечениями, сопровождающимися гипо- и афибриногенемией. Он способствует завершению свертывания крови — образованию сгустка. Препарат растворяют в воде для инъекций, подогретой до +25 — 35 °С (количество воды указано на этикетке флакона). Доза препарата колеблется от 0,8 до 8 г и более, в среднем — 2—4 г, в зависимости от показаний. Вливают раствор фибриногена в вену через систему с фильтром, струйно.
Можно назначать и другие антигеморрагические и гемостатические средства (гемофобин, тромбин, этамзилат, препараты группы витамина Р и др.).
Однако гемостатическая терапия, эффективная у больных с кровохарканьем и малыми легочными кровотечениями, мало эффективна у больных с умеренными кровотечениями и почти неэффективна у больных с профузными кровотечениями.
Патогенетическим лечением устраняются причины легочного кровотечения. Вот почему, назначая гемостатические средства больным острыми воспалительными болезнями и свежими формами туберкулеза легких, нужно одновременно проводить интенсивную противовоспалительную терапию.
Для остановки кровотечения больным свежими формами туберкулеза целесообразно наложить лечебный пневмоторакс, если же у них облитерирована плевральная полость — пневмоперитонеум.
Поскольку во время легочных кровотечений больной аспирирует кровь, которая способствует развитию пневмоний и ателектазов, после остановки кровотечения нужно тщательно санировать бронхи через бронхоскоп, а в дальнейшем провести интенсивную противовоспалительную терапию.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта бывают язвенные и неязвенные.
Язвенные кровотечения обычно возникают у больных с хроническими каллезными и пенетрирующими язвами, острыми язвами желудка и 12-перстной кишки, реже — у больных с пептическими язвами желудочно-кишечных анастомозов.
Неязвенные болезни вызывают 5 — 10 % острых желудочно-кишечных кровотечений. Они чаще всего начинаются у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка при развитии портальной гипертензии, у больных с синдромом Маллори-Вейсса, эрозивным геморрагическим гастритом, ущемленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода и желудка, с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты.