Язвенные кровотечения

Они отмечаются у 15 — 20 % страдающих язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки. Значительно чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно у наиболее трудоспособных. Обильные и профузные кровотечения в основном возникают из каллезных и пенетри- рующих язв на малой кривизне желудка или на задней и медиальной стенке 12-перстной кишки. Аррозии обычно подвергаются правая и левая желудочные артерии или желудочно-двенадцатиперстная артерия.

Одна из причин профузного кровотечения — эрозии слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (острые язвы) вследствие снижения резистентности слизистой оболочки, увеличения ее проницаемости водородными ионами и агрессии дуоденального содержимого, попавшего в желудок, а также в результате нарушения органного кровоснабжения желудка. Острые язвенные изменения слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка, которые осложняются кровотечением, обнаруживаются у больных с гипертонической болезнью, инфарктом миокарда, острым холециститом, острым панкреатитом, циррозом печени, с уремией и другими нарушениями функций внутренних органов.

Диагностика. Кровотечение из желудка обычно развивается остро. Чаще всего оно проявляется кровавой рвотой, алой или темной. У большинства больных рвотные массы имеют цвет кофейной гущи. Кровотечение обычно сопровождается слабостью, бледностью слизистых оболочек и кожи, головокружением, головной болью, мельканием «мушек» перед глазами, учащением пульса, снижением артериального давления, а если кровотечение профузное — коллапсом.

Живот обычно втянут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастральной области. Выявляется симптом Бергмана — уменьшение интенсивности или исчезновение болей в животе во время кровотечения. При пальцевом исследовании прямой кишки нередко обнаруживается черный, дегтеобразный стул. Черный стул появляется спустя 8—10 часов после начала желудочного кровотечения. Поэтому исследовать прямую кишку пальцем нужно обязательно как у больных с подозрением на желудочное кровотечение, так и больных с явным кровотечением.

Кровотечение из 12-перстной кишки чаще всего возникает во время обострения язвенной болезни, а также вследствие образования калезной или пенетрирующей язвы. У больных появляются общие признаки кровопотери (учащение пульса, снижение артериального давления и др.) и дегтеобразный стул. Часто развивается коллапс, что связано с особенностями анатомического расположения 12-перстной кишки и ее обильным кровоснабжением. Клиническая картина кровотечения из 12-перстной кишки в основном зависит от количества потерянной крови и скорости кровотечения. Так же, как и во время кровотечения из желудка, боль в животе стихает или заметно уменьшается. При пальпации живота отмечается болезненность в проекции 12-перстной кишки. Здесь иногда определяется некоторое мышечное напряжение передней брюшной стенки справа от пупка, обусловленное периду- оденитом, пенетрирующей язвой 12-перстНой кишки.

Диагноз кровотечения из желудка или 12-перстной кишки устанавливается на основании особенностей болей в животе, связанных с приемом пищи, сезонностью обострения болезни, признаков кровопотери (по изменению цвета слизистых оболочек и кожи, частоты пульса и величины артериального давления), рвотных масс цвета кофейной гущи или дегтеобразного стула, исчезновения болей в животе или уменьшения их интенсивности, а также на данных пальцевого исследования прямой кишки.

Особенности кровавой рвоты имеют некоторое диагностическое значение. Обильная рвота алой кровью со сгустками чаще является признаком кровотечения из пищевода, рвота «кофейной гущей» со сгустками крови или без них обычно свидетельствует о кровотечении из желудка (образование солянокислого гематина под влиянием желудочного сока), а наличие крови с примесью большого количества слизи — об эрозивном гастрите. Однако при профузном кровотечении не всегда бывает кровавая рвота. Трудно судить о степени кровопотери, когда кровь выделяется через кишечник с каловыми массами. При продолжающемся кровотечении перистальтика кишечника обычно усиливается, что можно определить при аускультации живота.

В течении желудочно-кишечных кровотечений из язв различают два периода: скрытый (латентный) и явный. Скрытый (латентный) период начинается с попадания (излития) крови в желудочно-кишечный тракт. Он проявляется слабостью, головной болью, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, шумом и звоном в голове, тошнотой, потливостью, обмороком. Эти симптомы обусловлены нарушениями внутриорганного кровообращения . в результате кровопотери. Длительность скрытого периода прежде всего зависит от локализации источника и скорости кровотечения, а также от количества потерянной крови. Клинические признаки кровотечения в этот период нередко трактуются как вегетативно- сосудистая дистония, сосудистый криз, другие функционально-невротические состояния, а порой как стенокардия, ишемическая болезнь сердца. Если внимательно изучить начало болезни, данные анамнеза, клинические признаки заболевания, врач уже на догоспитальном этапе может предвидеть острое желудочно-кишечное кровотечение.

Явный период кровотечения начинается с рвоты цвета кофейной гущи или дегтеобразного стула.

Возможно сочетание профузного язвенного кровотечения и перфорации язвы. Такое сочетание встречается у 4,2 — 12 % больных с перфоративной язвой. Особенностью является то, что больной при кровотечении отмечает сильную боль в надчревной области, которая постепенно стихает. Напряжение мышц передней брюшной стенки часто не выражено из-за попадания в брюшную полость измененной крови, которая оказывает менее раздражающее влияние на париетальную брюшину, чем обычное содержимое желудка. С развитием перитонита возникает напряжение мышц передней брюшной стенки.

Тактика. Врачу достаточно установить факт кровотечения без уточнения его причины, чтобы иметь основания срочно госпитализировать больного в хирургический стационар. Больных доставляют в лечебное учреждение, как правило, с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение».

Неязвенные кровотечения        

Синдром Маллори—Вейсса. Морфологическая сущность синдрома заключается в образовании линейных разрывов слизистой оболочки желудка в области кардии, сопровождающихся кровотечением. Такие разрывы возникают в результате переполнения желудка, упорной рвоты, сильного кашля и повышения вследствие этого внутрибрюшного давления, а также сопровождающего эти явления кардиофагального спазма. В развитии синдрома имеют значение предшествующие хронические болезни органов гастродуоденальной зоны.

Диагностика. Проявляется болью за грудиной или в эпигастральной области во время многократной рвоты или сильного кашля. В рвотных массах обнаруживается алая кровь со сгустками. Степень изменений центральной гемодинамики и четкость признаков внутреннего кровотечения зависят от скорости кровотечения и тяжести кровопотери.

Тактика. Больные с признаками желудочного кровотечения должны экстренно направляться в хирургический стационар.

Острый геморрагический гастрит. В основе болезни лежат спазм мелких сосудов, венозный застой и дистрофические изменения слизистой оболочки желудка, приводящие к возникновению в ней эрозий, кровоизлияний и кровотечения. Предполагается, что существенная роль в развитии такого гастрита принадлежит аллергическим реакциям.

Диагностика. Характерных клинических признаков острого геморрагического гастрита нет. Многие больные до кровотечения страдали болями в животе и диспепсиями. На практике относительно часто встречаются болезни желудка, которые долго трактуются как гастриты, а затем внезапно осложняются кровотечением или прободением желудка. В рвотных массах заметна алая кровь с примесью большого количества слизи. Рвота возникает одновременно с болью в эпигастральной области. Достоверный диагноз возможен только после эндоскопического исследования, при котором часто обнаруживают множественные кровоточащие эрозии в желудке.

Тактика. Больных с признаками желудочного кровотечения нужно экстренно направлять в хирургический стационар.

Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностика. При ущемлении желудка в пищеводном отверстии диафрагмы возникают нарушения кровообращения, в основном венозное. Этим обусловливаются венозный застой и дистрофические изменения слизистой оболочки желудка. Малейшей травмы слизистой желудка в результате большого физического напряжения, натуживания достаточно, чтобы образовались кровоизлияния под слизистую оболочку и началось внутреннее кровотечение. Характерны упорная рвота и алая кровь в рвотных массах со сгустками, а также признаки развития анемии. Кровотечение иногда сопровождается сильной болью за грудиной и в эпигастральной области. Позже появляется дегтеобразный стул в результате развития эрозивного геморрагического гастрита.

Патогенез и клинические симптомы кровотечения у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы почти такие же, как и у больных эрозивным гастритом. Однако у такого больного можно выявить ряд особенностей: появление рвоты, болей и одышки после еды, а иногда затруднение продвижения пищи по пищеводу во время глотания. Уменьшение интенсивности боли в эпигастральной области при приведении коленей к животу. Путем аускультации и перкуссии грудной клетки обнаруживаются перистальтические шумы, плеск наполненного желудка, чередование тимпанита с притуплением (признаки перемещения полого органа из брюшной полости в грудную).

Тактика. Больные с признаками желудочного кровотечения должны экстренно направляться в хирургический стационар.