Определение кровопотери. Геморрагический шок

Большое значение в выборе тактики и адекватного лечебного пособия на догоспитальном этапе имеет определение степени кровопотери. Ориентировочно можно установить 3 степени кровопотери по числу эритроцитов в крови, гематокриту и частоте сердечных сокращений, высоте артериального давления.

Легкая степень кровопотери диагностируется при числе эритроцитов не менее 3-1012/л, гематокрита не менее 0,3 л/л, частоте сердечных сокращений не более 85 в минуту, нормальном артериальном давлении, умеренной бледности кожи.

Средняя степень кровопотери соответствует частоте сердечных сокращений до 100 в 1 минуту, снижению артериального давления до 95 — 100 мм рт. ст., числа эритроцитов до 2,5-1012/л и гематокрита менее 0,25 л/л.

О тяжелой степени кровопотери свидетельствует тахикардия до 110 и более в 1 минуту, снижение артериального давления до 85 мм рт. ст. и ниже, числа эритроцитов ниже 2,5-1012/л, гематокрита менее 0,25 л/л.

Более приемлемо на догоспитальном этапе оценивать объем кровопотери по соотношению артериального давления и пульса, получившему название индекса шока. Этот индекс, разработанный Альговером и Бурри (1967), по информативности выше, чем данные артериального давления и пульса в отдельности.

Частота пульса в 1 минуту

Шоковый индекс                 

Систолическое давление в мм рт. ст.

В норме шоковый индекс равен 0,5 — 0,6. Если он увеличивается до 1, объем кровопотери соответствует 15 % ОЦК (объем циркулирующей крови). Это в пределах 1000 мл для взрослого человека. Когда шоковый индекс равен 1, жизнь больного находится под угрозой. Если шоковый индекс возрастает до 1,5, то кровопотеря примерно равна 20 — 30 % ОЦК (до 1500 мл). Когда ОЦК внезапно уменьшается на 20 %, развивается компенсированный геморрагический шок (отмечается бледность кожи, конечности холодные на ощупь, систолическое давление не превышает 100 мм рт. ст., пульс в пределах 100 — 120 в 1 минуту, явления олигурии). Если шоковый индекс выше 1,5, то кровопотеря более 30 % ОЦК. В таком случае развивается декомпенсированный геморрагический шок: артериальное давление падает ниже 100 мм рт. ст. (при уменьшении ОЦК на 40 — 50 % оно не определяется), пульс достигает 120 — 140 в 1 минуту, возникает одышка, кожа бледная и покрыта потом, отмечается цианоз губ, недостаточное наполнение вен, темнеют ногтевые ложа, жажда, рвота, беспокойство, страх, признаки олигурии (анурии). Признаки необратимого геморрагического шока — повышение гематокрита и снижение объема циркулирующей плазмы. В результате нарушения кровоснабжения жизненно важных органов возникают необратимые гипоксические повреждения (определяется «шоковая» почка, «шоковая печень», «шоковое легкое», нарушается деятельность сердца и мозга).

Тактика. Больного с признаками желудочно-кишечного кровотечения нужно в экстренном порядке направлять в хирургический стационар. Транспортировать его следует на носилках с опущенным головным концом, если четко определяются признаки кровотечения. Больному запрещается пить воду и принимать пищу.

Лечение. Больному с легкой кровопотерей (до 15 % ОЦК) на эпигастральную область необходимо положить пузырь со льдом, ввести внутривенно 10 мл 10 % раствора кальция хлорида (медленно!), 4 мл 3 % раствора викасола, перелить внутривенно капельно 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты на изотоническом растворе натрия хлорида.

Если кровопотеря достигла 20 % ОЦК, важнейшей задачей лечения геморрагического шока будет восполнение объема циркулирующей крови и поддержание центральной гемодинамики. Решение этой задачи достигается применением плазмозамещающих растворов (полиглюкина, реополиглюкина, желатиноля), которые предназначены для компенсации дефицита крови и плазмы и находятся в кровяном русле достаточно долго (до 4 часов). Однако важнейшую функцию крови — транспорт кислорода — они не могут компенсировать. Коллоидные плазмозамещающие растворы — своеобразные протезы крови, позволяющие больному дожить до окончательной компенсации дефицита объема циркулирующей крови. Поэтому в возмещении дефицита ОЦК коллоидными растворами в основном заключается лечение больных со средней и тяжелой кровопотерей. Такое лечение необходимо начинать как можно раньше — во время оказания врачебной помощи на дому, в поликлинике, на рабочем месте, по пути следования в стационар. Одномоментно можно перелить не более 1600 мл коллоидных растворов, так как в большом объеме они повышают наклонность к кровотечению и затрудняют определение групповой принадлежности крови. Кровезаменители на основе желатина такими свойствами не обладают, и их можно вливать в большем количестве.

Если больной потерял 1000 — 1500 мл крови, назначают полиглюкин в сочетании с кристаллоидными растворами (0,85 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, раствор Локка—Рингера, раствор лактасоля). Кристаллоидные растворы быстро покидают сосудистое русло, пропотевая в ткани и тем самым восполняя дефицит тканевой жидкости. Объем инфузии этих растворов должен быть адекватен объему кровопотери, а отношение коллоидных растворов к кристаллоидным — 1:3.