Для устранения тяжелых гемодинамических расстройств большое значение имеет скорость инфузии плазмозаменителей. Если артериальное давление не определяется, переливать жидкости необходимо со скоростью не ниже 250 — 300 мл/мин. Для этого нужно предварительно катетеризировать центральные вены (подключичную, яремную, большую подкожную вену бедра). Если замещение объема циркулирующей крови адекватное, положительный эффект начинает отмечаться через 10 минут. При этом объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери: коллоидных в 1,5, а кристаллоидных в 2 раза. 90 — 100 мм рт. ст. — минимальный уровень артериального давления, который необходим для обеспечения клубочковой фильтрации в почках. После восстановления диуреза скорость инфузии можно уменьшить до 100 мл/мин.
Противошоковым эффектом обладают стероидные гормоны, которые вводятся внутривенно. Гидрокортизон — в дозе 150 мг/кг, преднизолон — 35 мг/кг. Противошоковый эффект стероидных гормонов объясняется их альфа-адреноблокирующим действием, улучшением сократительной функции миокарда и снятием спазма периферических сосудов.
Энергетический резерв организма можно повысить путем переливания 5—10 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина.
При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности назначают сердечные гликозиды, а при нарушении ритма сердечных сокращений — антиаритмические средства.
На протяжении всех неотложных лечебных мероприятий нужно предпринять все возможное, чтобы устранить гипоксию: обеспечить ингаляцию кислорода и даже искусственную вентиляцию легких.
С целью определения адекватности инфузионной терапии следует поставить катетер в мочевой пузырь, чтобы можно было контролировать диурез.
Транспортировать больных в хирургический стационар во время противошоковой терапии можно, только когда у больных артериальное давление выше 80—85 мм рт. ст., частота пульса реже 140 в 1 минуту, кожа приобрела нормальную окраску, диурез равен 1 мл/мин.
Лечение геморрагического шока на догоспитальном этапе должно быть непрерывным и достаточно настойчивым, чтобы предотвратить переход его в декомпенсиро- ванную (необратимую) фазу.
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Наиболее часто внутреннее кровотечение начинается из варикозно расширенных вен пищевода, в результате ретроградного сброса портальной крови в вены пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии. Повышение давления в системе воротной вены обусловлено механическим препятствием току крови по системе портальной вены (портальный застой). Вследствие этого в конце концов развиваются тяжелые метаболические нарушения в печени.
В зависимости от локализации механического препятствия кровотоку по отношению к печени различают: подпеченочный, внутрипеченочный и надпеченочный блок. Подпеченочный блок образуется вследствие облитерации или рубцового сужения воротной или селезеночной вены, сдавления воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолью, а также аномалии воротной вены. Главная причина развития внутрипеченочного блока — сдавление центральных вен печеночных долек узлами-регенераторами. Надпеченочный блок создается в результате облитерации, рубцового сдавления или аномалии печеночных вен.
Для механического блока любого вида характерна триада симптомов: варикозное расширение вен пищевода, спленомегалия и асцит.
Диагностика. Кровотечению нередко предшествуют: боль в левом подреберье, вздутие живота и тяжесть в нем, затруднения глотания. Однако ценность этих симптомов для ранней диагностики кровотечения не велика, потому что кровотечение обычно возникает остро, внезапно и проявляется обильной неудержимой рвотой темной кровью со сгустками. Одновременно отмечаются резкие боли в животе, которые уменьшаются или полностью исчезают после обильной кровавой рвоты.
Чаще подобные кровотечения наблюдаются у людей 30 — 45 лет, у которых выявляются увеличенные и плотные печень и селезенка, эритемы на ладонях, сосудистые «звездочки» на коже лица и груди, расширенные подкожные вены на передней и боковой поверхностях брюшной стенки.
У больных с внутрипеченочным блоком после кровотечения относительно быстро развиваются клинико-биохимические признаки недостаточности печени: адинамия, вялость, сонливость днем и бессонница ночью, нарушения ориентации во времени и обстановке, неадекватная оценка своего состояния, двигательное возбуждение, иногда эйфория. У некоторых больных сразу же после кровотечения развивается коматозное состояние. Со временем появляется желтуха, снижается диурез, увеличивается асцит. Кровотечение обычно прекращается спонтанно в результате развития гипотонии и снижения портального давления. Однако часто временно, и вскоре начинается повторное кровотечение, которое еще больше усугубляет функциональную недостаточность печени и нередко бывает фатальным.
Кровотечение, связанное с явлениями портальной гипертензии, зачастую очень трудно диагностировать, потому что после начала кровотечения нередко уменьшается селезенка, печень не пальпируется и кровотечение возникает иногда до появления асцита.
Если кровотечение из вен пищевода обусловлено под- печеночным блоком, клинические признаки печеночной недостаточности менее заметны, чем у больных с внутри- печеночным блоком. Это связано с меньшими функциональными нарушениями и морфологическими изменениями в печени. Часто такое кровотечение — первое проявление болезни.
Диагноз «кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода» основывается на данных анамнеза (фактах перенесения вирусного гепатита, появлении преходящей желтухи, частых носовых, геморроидальных или маточных кровотечений), на результатах обследования больных. При одновременном увеличении селезенки и печени или атрофических изменениях в последней можно думать о кровотечении, связанном с портальной гипертензией. Об этом свидетельствует асцит, расширение вен в области пупка и на передней брюшной стенке.
Тактика. Больного с признаками кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода нужно в экстренном порядке направлять в хирургический стационар. Транспортировать его следует на носилках с опущенным головным концом.
Лечение. В первую очередь необходимо снизить портальное давление, а затем повысить функции свертывающей системы крови. Снижение портального давления достигается капельным введением 15 — 20 ЕД питуитрина на 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 20 минут с повторным его введением через 30 минут в дозе 5 — 10 ЕД на 20 мл раствора глюкозы. С гемостатической целью следует ввести 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты.
Кровотечения из внутренних органов см. Неотлож ные состояния у женщин: Внематочная беременность. Неотложные состояния у детей: Синдром кровоточивости. Ургентные состояния в проктологии: Кровотечения из толстой кишки.
Кровотечения из половой щели см. Неотложные состояния у женщин.
Кровотечения из заднепроходного отверстия см. Ургентные состояния в проктологии: Кровотечения из геморроидальных узлов.
Кровотечения из органов системы мочевыделения см. Неотложные состояния в нефрологической практике.