ЛИХОРАДКА 

Лихорадка и гипертермия

В процессе эволюции у человека выработалась одна из констант организма — температура тела, которая поддерживается комплексом центральных органов терморегуляции и периферических органов и систем. Центр терморегуляции находится в преоптической области передней части гипоталамуса, около дна III желудочка. Он координирует функции организма, имеющие отношение к теплопродукции и теплоотдаче и поддерживающие температуру тела в необходимых пределах.

Центр терморегуляции состоит из нескольких анатомически и функционально разных структур. Главные из них: термочувствительная, термоустановочная и две эффекторные области — теплопродукции и теплоотдачи. В термочувствительной области собирается информация с периферии организма, а также непрерывно регистрируется температура артериальной крови, протекающей через мозг. Нейроны этой области способны различать изменения температуры протекающей крови в 0,011 °С. В «установочной точке» после получения соответствующей информации тонко настраиваются центры теплопродукции и теплоотдачи, чтобы довести фактическую темпера- туру тела до необходимой. В результате активируется центр теплопродукции или центр теплоотдачи. Теплоотдача осуществляется испарительным и неиспарительным путем. Испарение обеспечивается перспирацией и потоотделением. В терморегуляции также участвуют высшие мозговые центры.

В норме в течение суток температура тела не постоянна и колеблется в пределах 0,82 °С. У большинства людей она максимальная в 17 — 18 часов, минимальная — в 3 часа ночи.

Лихорадка — состояние, при котором центр терморегуляции стремится повысить температуру тела. «Установочная точка» в таких ситуациях настраивается на более высокую, чем в норме, температуру и воспринимает существующую температуру как очень низкую, хотя на самом деле она нормальная для обычного состояния. При этом устанавливается новое равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей уже на фоне повышенной температуры тела. Экзогенные пирогены (в первую очередь эндотоксины бактерий, вирусы), взаимодействуя с клетками иммунной системы организма, способствуют продукции в нем так называемых эндогенных пирогенов — фактора некроза опухолей, интерлейкина-1 и других.

При возвращении температуры «установочной точки» к нормальной существующая температура тела начинает восприниматься ею как чрезмерная, в результате включаются механизмы теплоотдачи, и лихорадка «отступает».

Лихорадка — один из механизмов адаптации человека к условиям меняющейся среды. Защитная функция лихорадки заключается в том, что при подъеме температуры тела выше определенного уровня гибнут патогенные микробы (бледная спирохета и др.), усиливается синтез интерферонов, играющих решающую роль в механизмах противовирусной защиты, усиливается фагоцитоз, активируются другие иммунные реакции. «Лихорадка является могущественным оружием, которое природа дала организму для того, чтобы он одерживал победы над своими врагами» (Сиденхам).

В отличие от лихорадки, гипертермия развивается в результате нарушения функций центра терморегуляции. Принципиальная разница между лихорадочной реакцией и гипертермией заключается в том, что при первой центр терморегуляции контролирует температуру тела, а при второй — нет. Причины развития гипертермии различны: внешнее перегревание организма в экстремальных ситуациях, нарушение периферических механизмов терморегуляции вследствие эндокринных заболеваний, судорожный синдром. Нарушение теплоотдачи испарением — ангидроз, блокирование центральных механизмов терморегуляции (под наркозом, при коматозных состояниях) также приводят к развитию гипертермических состояний. Гипертермия нецелесообразна для организма, так как жизненно важные системы энергообеспечения в итоге истощаются. При развитии гипертермии повышается потребность организма в кислороде, в результате увеличивается альвеолярная вентиляция легких, что влечет за собой повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Увеличения минутного объема сердца и альвеолярной вентиляции со временем оказывается недостаточно в новых условиях, и в результате развивается гипоксия тканей, а затем ацидоз. Вследствие повышения тонуса симпатической нервной системы развивается вазоконстрикция и уменьшается теплоотдача. Нарастающий ацидоз угнетает ферментативные системы клеток. Так, развивающаяся гипертермия влечет за собой каскад функциональных поломок, что в конечном итоге может привести к гибели организма. Механизмы терморегуляции у детей несовершенны, поэтому гипертермические реакции у них бывают гораздо чаще, чем у взрослых.

Порядок обследования лихорадящего больного

Врачу, перед которым лихорадящий больной, всегда нужно решать две задачи: найти причину лихорадки, то есть поставить точный диагноз, и установить, представляет ли лихорадка опасность для больного и как ее надо устранять. Сделать это нередко бывает очень трудно. Для успешного решения первой задачи необходимо тщательно проанализировать всю информацию, которая доступна врачу на каждом из этапов обследования.

Собирая анамнез у больного, необходимо выяснить, какое начало лихорадки (острое или постепенное), ее продолжительность, особенности температурной кривой, степень проявления общих симптомов интоксикации организма, реакцию больного на повышение температуры тела, а также были у него раньше судороги или нет. В результате удается получить важную информацию для постановки диагноза и определения дальнейшей тактики.

Физикальное обследование необходимо начать с полного и тщательного осмотра больного «с головы до пяток» с целью выявления сыпи. Затем определяются признаки лимфаденопатии (локальной или генерализованной), гепатолиенального синдрома, катаральные явления, боли в животе, локальная болезненность, изменения миндалин, налеты на них, физикальные изменения в легких. Если полученной информации для точного диагноза и недостаточно, то, во всяком случае, можно определить группу вероятных причин повышения температуры тела и наметить тактику дальнейшего обследования и лечения.