Ориентировочная диагностика

Острое начало лихорадки характеризуется повышением температуры тела в течение 1 — 3 дней, при этом часто бывают сильные ознобы. Иногда больные могут назвать час начала болезни (малярия, грипп). При постепенном начале лихорадки температура тела повышается медленно, в течение 4 — 7 дней, сопровождаясь легким ознобом. Явления интоксикации организма нарастают постепенно.

По продолжительности различают острые лихорадочные состояния (до 2 недель), подострые (2 — 6 недель) и хронические (свыше 6 недель). По степени температурной реакции выделяют температуру субфебрильную (37° — 38°), умеренно высокую (38° — 39°), высокую (39° — 41°) и гиперпиретическую (свыше 41°).

В развитии температурной реакции выделяются три стадии. Начальная, или стадия нарастания температуры (stadium incrementi), которая продолжается от нескольких часов (у больных малярией, сыпным тифом, рожей, гриппом) до нескольких суток (у больных брюшным тифом, бруцеллезом). Стадия разгара лихорадки (stadium fastigii) длится от нескольких дней до многих суток или даже недель (у больных брюшным тифом, сепсисом). Стадия снижения температуры (stadium decrementi) бывает короткой, когда температура в течение суток падает до нормы (при гриппе, болезни Брилла), или более продолжительной — 3—7 дней (у больных брюшным тифом, сепсисом).

Большое диагностическое значение имеют особенности температурной кривой. Выделяют лихорадки следующих типов: интермиттирующая, когда температура нормализуется один или несколько раз в день; ремиттирующая, когда температура колеблется, но не нормализуется; постоянная, при которой температура все время повышена с небольшими колебаниями в течение суток, и возвратная, когда безлихорадочные периоды между приступами лихорадки продолжаются один или более дней. Для интермиттирующей лихорадки свойственно падение температуры тела до нормальной, по крайней мере один раз в сутки. Если пик лихорадки особенно высок и суточные колебания превышают 3° — это гектическая лихорадка. Она часто бывает у больных сепсисом. Ремиттирующая лихорадка — наиболее распространенный тип лихорадки. Возвратная лихорадка определяется у больных малярией, борреллиозами. Вспышки лихорадки после длительных периодов нормальной температуры нередко бывают у больных лимфогранулематозом и септическим эндокардитом.

Тактика и лечение

Стандартный подход к назначению жаропонижающих средств в большинстве случаев не оправдан. В своем стремлении ликвидировать лихорадку мы чаще всего забываем, что повышение температуры тела — это не болезнь, а сигнал бедствия заболевшего организма. Искусственно снижая температуру, мы маскируем один из важных диагностических симптомов, вмешиваемся в естественные защитные механизмы организма, ослабляя его в борьбе с инфекцией. Поэтому, прежде чем начать лечить лихорадящего больного, врач обязан тщательно взвесить все «за» и «против» назначения ему жаропонижающих средств. Как сказал Е. Дубойс, «лихорадка является только симптомом, и мы не уверены, что она враг. Возможно, она друг». По мнению В. К. Таточенко, повышенная частота ОРЗ у детей обусловлена неправильным использованием жаропонижающих средств, которые препятствуют адекватному ответу организма на вирусную инфекцию. Вместе с тем патологическое воздействие лихорадки на организм чревато многими тяжелыми последствиями.

Лихорадка устраняется как медикаментозными средствами, так и немедикаментозными методами. Лихорадящего больного, если у него нет озноба, надо раздеть или раскрыть, чтобы увеличить теплоотдачу. Оптимальная температура воздуха 21° — 22 "С. Необходимо предупреждать излишнюю двигательную активность больного. Ребенка можно положить в ванночку с водой, температура которой поддерживается на уровне 30 °С. При этом хорошо растирать тело губкой, смоченной в воде или растворе уксуса (1 столовая ложка уксуса на стакан воды). Растирать тело надо до покраснения кожи. Использовать с этой целью спирт, особенно для растирания маленьких детей, не рекомендуется из-за опасности ингаляционной интоксикации организма. Эффективен также точечный массаж рефлексогенных зон по методу А. А. Уманской. На лоб больного укладывают пузырь с холодной водой или со льдом, в областях крупных сосудов закрепляют бутылочки с холодной водой. Всем лихорадящим больным необходимо обеспечивать адекватную гидратацию организма. Если температура тела повышается на 1 градус свыше 37,2 °С, увеличивается потеря воды в объеме 7 мл/кг массы в сутки. Вследствие этого сгущается кровь и ухудшается микроциркуляция в организме.

Назначение жаропонижающих средств показано заболевшим с температурой тела более 39,5 °С, которая сочетается с ознобом и признаками нарушения микроциркуляции (мраморность кожи, похолодание конечностей); заболевшим с более низкой температурой тела, когда у них возникают фебрильные судороги или из анамнеза известно, что были судороги при повышении температуры; больным с поражением ЦНС, а также детям до 3 месяцев.

Из медикаментозных средств назначают парацетамол (панадол, ацетаминофен) — производное фенацетина, который широко используется в последние 15 лет. Назначается в дозе 10 — 15 мг/кг, детям старше 5 лет — по 0,2 г на прием. Максимальное действие препарата проявляется через 30 минут — 1 час после приема внутрь. Период полувыведения — 4 часа, поэтому парацетамол повторно принимают через 4 — 6 часов.

Аспирин начинает действовать спустя 1 час после приема внутрь. Его максимальный эффект отмечается через 2 — 3 часа. Спустя 4 часа температура начинает вновь повышаться. Разовая доза аспирина — в пределах 10 — 15 мг/кг массы каждые 4 часа. Побочные эффекты препарата проявляются образованием эрозий желудка, аллергическими реакциями. Аспирин имеет вековую историю применения в качестве жаропонижающего средства, но в последние годы из-за побочных действий аспирина и опасности развития у детей, больных ОРВИ, синдрома Рея (жировой дегенерации печени и токсической энцефалопатии) предпочтение отдается парацетамолу.

Анальгин назначается внутримышечно и внутрь в дозе 25 мг/кг на прием, один или в сочетании с аминазином (1 — 1,5 мг/кг) и пипольфеном (1 мг/кг). Раствор аминазина обычно вводится на 0,25 % или 0,5 % растворе новокаина. Готовится эта смесь в соотношении 1 : 4 (1 мл 2,5% раствора аминазина и 4 мл 0,5 % раствора новокаина) и назначается из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела. Для уменьшения гипотензивного эффекта аминазина и сохранения его нейролептического действия половину дозы аминазина можно заменить на 2,5 % раствор пи- польфена. Получится смесь, состоящая из растворов аминазина (1 мл), пипольфена (1 мл) и новокаина (8 мл). Дозировка смеси такая же: 0,1 мл/кг на одно введение. Перед введением ребенку нейролептиков с целью снижения температуры его нужно раздеть, так как в этой ситуации «установочная точка», а следовательно, и температура тела ребенка будут зависеть от температуры окружающей среды. И если ребенка тепло одеть или укутать, то у него температура вместо снижения может, наоборот, повыситься.

Определенным гипотермическим действием обладает также оксибутират натрия, который вводится внутримышечно в дозе 50 — 100 мг/кг. Его, как и нейролептики, целесообразно использовать при угрозе возникновения судорог или развитии судорожного синдрома.

Для снятия гипертермии оправдано сочетанное применение немедикаментозных методов и медикаментозных средств. Оптимальный вариант: дать заболевшему парацетамол, а через 30 минут, когда снизится температура «установочной точки», растереть его влажной губкой. Детям старшего возраста и взрослым можно назначить нестероидные противовоспалительные препараты: ибу- профен, напроксен, индометацин. Однако их преимущество перед «традиционными» жаропонижающими средствами не доказано.

См. также Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях: Наиболее частые лихорадочные заболевания. Неотложные состояния у детей: Гипертермический синдром.