Печеночная (паренхиматозная, печеночноклеточная) желтуха обусловлена нарушениями метаболизма и транспорта билирубина внутри клеток печени и его захвата (конъюгации, экскреции) вследствие их повреждения. Развивается у заболевших острым вирусным гепатитом, отравившихся (в результате токсического поражения печени) алкоголем, лекарствами, химическими веществами, грибами, у страдающих хроническим активным гепатитом, циррозом печени, гепатоцеллюлярным раком. Желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией возможна вследствие гипоальбуминемии, нарушения захвата и конъюгации билирубина у больных сепсисом. Желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией нередко отмечается у больных инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, йерсиниозом, гемохроматозом, при длительной полной обтурации желчных протоков.
На воздействие различных патологических агентов (вирусов, ядов, лекарств) печень реагирует стереотипно.
Клинические проявления паренхиматозной желтухи весьма вариабельны в результате сочетания или преобладания некоторых синдромов. Как правило, у всех больных обнаруживаются и биохимические изменения, свидетельствующие о поражении гепатоцитов. Цитолитический синдром бывает обратимым или необратимым.
В диагностике острого вирусного гепатита важно учитывать данные эпиданамнеза, а также продромальный период, который у заболевших вирусным гепатитом А продолжается до 2—3 недель. В этот период проявляются диспепсический, фебрильный, болевой, респираторный синдром Желтуха нарастает постепенно на фоне слабости, утомляемости, снижения аппетита, тошноты, рвоты, неопределенной боли в животе. Темнеет моча, обесцвечивается кал. Печень нередко увеличена, болезненная, мягкая. Селезенка обычных размеров. Окончательный диагноз ставится по результатам специфических исследований: обнаружению синдрома цитолиза, а также антител к вирусу гепатита А класса IgM (anti-HAV IgM), которые остаются в сыворотке крови до 6 месяцев.
Острым вирусным гепатитом В заражаются преимущественно парентеральным путем. Хотя возможен и контактный, включая половой, путь передачи вируса, продолжительный инкубационный период (до 2—6 месяцев). В это время замечают артралгический, астенический, диспепсический, болевой синдромы. Желтуха нарастает быстро (окрашенные ткани с красноватым оттенком), сопровождается потемнением мочи, осветлением кала, увеличением и болезненностью печени, нередко увеличивается селезенка. Как правило, в период желтухи развиваются астено-вегетативный, диспепсический, болевой синдромы. Нередко выявляются геморрагический синдром и синдром мезенхимального воспаления.
Путем лабораторных исследований определяют гипер- билирубинемию в крови (в основном прямой и в меньшей степени — непрямой фракции), а также, как правило, синдромы цитолиза, гепатодепрессии, при затяжном течении гепатита — синдром мезенхимального воспаления. В кале уменьшено количество стеркобилина, моча часто темнеет из-за попадания в нее билирубина, уробилин обнаруживается в моче, хотя порой и в небольших количествах.
Диагностика острого вирусного гепатита В основывается на вирусо-иммунологических признаках: высоких титрах в крови anti-HBc и (или) anti-HBe IgM, HBs Ag, включая HBs Ag IgM, HBe Ag, HBV DNA, ДНК-полиме- разы; HBe Ag-тесте инфекционности; HBs Ag, HBc Ag, HBV DNA в ткани печени.
Острый лекарственный гепатит развивается в результате прямого токсического действия препарата на печень и непрямого влияния на нее вследствие иммунных нарушений и повышения чувствительности. Наиболее тяжелые лекарственные гепатиты, протекающие с некрозами печеночной паренхимы, отмечаются у больных, получающих допегит, тубазид, рифампицин, парацетамол, изафенин, метотрексат, фурадонин; менее тяжелые — у принимающих антибиотики и антибактериальные средства, антикоагулянты, индерал, салуретики, психотропные, антиревматические препараты, блокаторы ^-рецепторов гистамина, контрацептивы, глюкокортикосте- роиды.
Острый лекарственный гепатит, как и острый алкогольный, протекает бессимптомно (иннапарантно), типично и с симптомами холестаза.
При бессимптомном течении клинических симптомов гепатита (объективных и субъективных) нет. Основной признак болезни — повышение активности аминотранс- фераз более чем в 2 раза, по сравнению с нормой. При этом гиперферментемия регистрируется больше недели.
Типичное течение проявляется быстро нарастающей слабостью, тошнотой, рвотой, болью в правом верхнем квадранте живота, лихорадкой, геморрагиями. У боль- пых алкогольным гепатитом отмечаются признаки эйфории, оглушенности, неадекватности поведения. Печень Увеличена, болезненная при пальпации, селезенка не увеличена. Признаков раздражения брюшины нет. Моча темная, кал нередко осветлен.
У больных с холестатическими явлениями упорный кожный зуд, который возникает и нарастает вместе с желтухой. В плазме на фоне синдрома цитолиза определяется увеличение индикаторов холестаза. Резко уменьшается количество стеркобилина в кале. Исчезновение уробилина из мочи крайне неблагоприятно. Это признак массивного некроза печени, из-за которого может развиться острая энцефалопатия, вплоть до комы. О надвигающейся катастрофе свидетельствуют: появление сладковатого («печеночного») запаха изо рта, усиление геморрагического синдрома, сонливость днем, бессонница ночью, резкие колебания настроения, кратковременная дезориентация во времени, иногда отмечается возбуждение, делириозное состояние (особенно у больных алкогольным гепатитом).
Основная роль в диагностике, кроме результатов четко и тщательно собранного анамнеза, принадлежит данным лабораторных исследований: гипербилирубинемии с преимущественным увеличением прямой фракции, билиру- бинурии и гиперуробилинурии. В плазме, как правило, определяются индикаторы цитолиза, изменены индикаторы гепатодепрессии и, нередко, мезенхимального воспаления.
У больных хроническими гепатитами на первый план чаще других выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, геморрагический синдромы. Обычно отмечаются внепеченочные знаки. Пальпируется увеличенная, иногда несколько уплотненная печень. Нередко появляется фестончатость ее нижнего края. Спленомегалия определяется у 2/з больных, у некоторых из них даже путем пальпации. СОЭ повышена. Уровень общего билирубина непостоянно повышен, выявляется гиперферментемия. Значительно повышено содержание гамма-глобулинов. Большое диагностическое значение имеют факты определения повышенной концентрации иммуноглобулинов (А, М, Y) сыворотки, а также обнаружения НВе Ag, HBV DNA, HBs Ag, ДНК — полимеразы.
Больные активным и высокоактивным циррозом печени жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность, сонливость днем, нарушения сна ночью, чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, периодическое потемнение мочи, вздутие живота, увеличение его в объеме, кровоточивость десен, слизистой оболочки носа. У них часто выявляется субиктеричность или иктеричность склер, серо-желтая окраска открытых частей тела. Обнаруживаются телеангиэктазии, признаки гинекомастии, контрактура Дюпюитрена (чаще у больных алкогольными циррозами). Печень уплотнена, с фестончатым нижним краем. Размеры печени различны — от значительно увеличенных, особенно у больных алкогольными циррозами, до нормальных и даже уменьшенных. У большинства больных пальпируется увеличенная плотная селезенка. Нередко определяются асцит, отеки конечностей, кровоподтеки.
СОЭ часто повышена. В сыворотке крови, как правило, повышен уровень билирубина, прямой и непрямой фракции, в 2—5 раз. Постоянно отмечаются гиперферменте- мия, снижение количества альбумина, активности холинэстеразы. Часты нарушения коагулограммы. Рано и существенно снижается протромбиновый индекс. Высокий уровень гамма-глобулинов свидетельствует об активности процесса, а повышение уровня аммиака — о шунтировании и угрозе развития гепатоцеребральной недостаточности. У 60—75 % больных во время эндоскопического исследования пищевода и желудка выявляется варикозное расширение вен, у 15—20 % больных — эрозивно-язвенные процессы в пилоро-бульбарной зоне.
Больные первичным билиарным циррозом печени в основном жалуются на кожный зуд и желтуху, а на поздних стадиях болезни — на общую слабость, похудание, боль в костях. Кожа у больных с длительной желтухой приобретает зеленовато-бронзовый оттенок. Часто видны расчесы, нередко обнаруживаются ксантомы, ксантелазмы. Печень увеличена, плотная. Ее нижний край позднее становится фестончатым. У многих больных выявляется спленомегалия.
Определяются: гипербилирубинемия вследствие увеличения количества конъюгированного билирубина, высокая активность щелочной фосфатазы, гамма-глутамил- транспептидазы, 5'-нуклеотидазы, часто большая концентрация холеглицина, холестерина, бета-липопротеидов сыворотки крови. У давно болеющих уровень гамма-глобулинов в крови существенно повышается, но гиперферментемия, как правило, незначительна. Постоянно высок лишь уровень гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Признаки портальной гипертензии, в том числе асцит, появляются гораздо позже, чем у больных микро- и макронодулярным циррозом.
С целью исключения вторичного билиарного цирроза печени используются результаты эндоскопии двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка, УЗИ, эндоскопической ретроградной холецисто-панкреатографии (ЭРХПГ), Компьютерной томографии. Окончательный диагноз ставится после лапароскопии с биопсией.
Подпеченочная (механическая) желтуха возникает в случаях существенного нарушения оттока желчи в связи с обструкцией желчевыводящих путей камнями, новообразованиями желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, вследствие сдавления или вовлечения в патологический процесс общего желчного протока у больных острым и рецидивом хронического панкреатита, од- дитами, холедохитами, перихоледохиальным лимфаденитом, лимфогранулематозом, с фиброзными изменениями головки поджелудочной железы, дивертикулами двенадцатиперстной кишки в области фатерова сосочка, постбульбарными язвами, дуоденостазом. Причиной вну- трипеченочной обтурационной желтухи бывают опухоли печени, конкременты или рубцовые процессы во внутри- печеночных желчных протоках (тогда определяется «локальный» холестаз, или синдром недренируемой доли), склерозирующий холангит, перидуктулярный фиброз, поликистоз, альвеококкоз печени.
Обструктивная желтуха характеризуется конъюгиро- ванной гипербилирубинемией, развивающейся одновременно или вслед за появлением признаков основной болезни. Желтуха сопровождается кожным зудом, который возникает вместе с ней, осветлением кала и потемнением мочи вследствие появления в ней билирубина.
Путем динамического анализа состава периферической крови определяется тенденция к анемии, тромбоцитозу. Иногда выявляется лейкоцитоз, СОЭ повышена или нормальная. В моче обнаруживаются желчные пигменты. Из кала исчезает стеркобилин. По данным биохимических исследований устанавливаются: гипербилирубинемия вследствие увеличения прямой фракции билирубина, гиперхолестеринемия, высокая активность ЩФ, ГГТП, большое количество желчных кислот, ЛДГ5. Много информации о состоянии желчевыводящей системы получают при УЗИ, ЭРХПГ, компьютерной томографии, но иногда окончательный диагноз ставится лишь во время лапароскопии или лапаротомии.
Конституциональные желтухи (ферментопатические, функциональные гипербилирубинемии) обусловлены нарушенной элиминацией билирубина из организма вследствие генетических дефектов ферментов печени, которые участвуют в конъюгации, транспорте и, частично, в экскреции билирубина. Протекают без каких-либо признаков поражения печени.
Функциональные гипербилирубинемии обнаруживаются у больных синдромами Жильбера, Криглера—Найяра, Дубина—Джонсона, Ротора.
У больных синдромом Жильбера определяется неконъюгированная гипербилирубинемии до 30—80 мкмоль/л в периоды обострения, а также во время интеркуррентных инфекций, после операций, травм, физической нагрузки, употребления алкоголя, приема лекарств или же после вирусного гепатита А (постгепатитная гипербилирубинемия). У некоторых больных отмечается астенический синдром. Реже они жалуются на тупую боль в правом подреберье. Печень нормальных размеров, безболезненная. Селезенка не увеличивается. Состав периферической крови, функциональные пробы печени без отклонений от нормы. Не выявляются и органические изменения печени во время инструментальных исследований.
Исключить синдром Жильбера частично можно на основании отрицательных результатов провокационных тестов (нагрузки никотиновой кислотой, пробы с ограничением энергетической ценности пищи, фенобарбиталовой, кордиаминовой).
Вследствие сниженной УДФ-глюкуронилтрансфераз- ной активности у новорожденных развивается болезнь (синдром) Криглера—Найяра, врожденная неконъюгиро- ванная желтуха I типа. Гипербилирубинемия очень высокая (до 500 мкмоль/л), уже в первые 2 недели жизни у ребенка появляются признаки поражения ядер головного мозга. В результате прогрессирования энцефалопатии он умирает в течение нескольких недель или месяцев. У больных врожденной гемолитической желтухой гипербилирубинемия не столь высокая (до 130—370 мкмоль/л), поражения ядер проявляются легкой энцефалопатией, больные живут 20—40 лет.
Синдром Дубина—Джонсона обусловлен нарушением желчевыделения. Гипербилирубинемия (68—140 мкмоль/л) развивается вследствие увеличения прямой и непрямой фракции билирубина, часто сопровождается повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТП. Обычно У больных отмечается иктеричность (субиктеричность) склер без «печеночных знаков». Печень и селезенка нормальных размеров и консистенции. Желтуха усиливается У беременных, у принимающих антибактериальные препараты, контрацептивы.
По клиническим и лабораторным признакам синдром Ротора практически не отличается от синдрома Дубина— Джонсона. Только у больных еще ниже уровень билирубина в крови.
Тактика. Больного врожденной гемолитической анемией нужно направить на обследование к гематологу. Если развилась желчная колика или обнаружены симптомы свинцовой интоксикации организма, больных желательно госпитализировать в хирургический стационар.
Больной острым вирусным гепатитом должен быть госпитализирован в инфекционную клинику (отделение).
Больного лекарственным гепатитом следует немедленно госпитализировать в токсикологическое, гепатологическое или терапевтическое отделение.
Больные активным хроническим гепатитом и циррозом печени госпитализируются в плановом порядке в гастроэнтерологическое или тепаревтическое отделение.
Неотложная помощь, как правило, необходима больным с осложнениями цирроза печени и, реже, активного гепатита — бактериальным перитонитом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (см.) и печеночной энцефалопатией (см.).
Больные с обструктивной желтухой госпитализируются в хирургическое или онкологическое отделение, где им проводится лечение основной болезни.
Больные с функциональными гипербилирубинемиями в неотложной помощи не нуждаются. В период обострения достаточно их обследовать в поликлинике или гастроэнтерологическом отделении.
Лечение. Неотложная помощь больным гепатитами заключается в назначении: лактулозы — 10 — 12 г (2 столовые ложки), энтеродеза — 5 г (1 чайная ложка) в 100 мл воды внутрь, детоксикационных средств (глюкозы — 400 мл 5 % раствора с инсулином — 6—8 ЕД и аскорбиновой кислотой — 5—6 мл 5 % раствора; гемодеза —200—400 мл в вену капельно).