Елизавета Елизавета Яшина-Матвеева

     Я тренер- реабилитолог. Специализируюсь на проблемах опорно – двигательного аппарата и синдрома болей в области спины.Имею высшее образование, закончила РГУФК защитила степень магистра. У меня многолетний опыт в области реабилитации , ЛФК и тренерской работы. Много лет выступала за сборную России, мастер спорта , многократная чемпионка и призер чемпионатов России, спартакиад, универсиад, матчей стран и Европы. Работала в сборной России и со сборными других стран мира , продолжаю обмениваться опытом с ведущими специалистами в области реабилитации.

Записаться на приём: +7 (926) 997-53-38
Подробная информация...



  Массаж » Энциклопедия » Неотложные состояния » Неотложные состояния 76

Неотложные состояния 76

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — осложнение различных заболеваний, травм и оперативных вмешательств, при которых возникают тромбозы в венозной системе. Если поражение легочной артерии распознано своевременно и начата адекватная терапия, то выживает более 90 % больных. Напротив, при неустановленном либо поздно установленном диагнозе умирает практически каждый третий больной.

Причиной ТЭЛА более чем у 95 % больных являются тромбозы, развивающиеся в системе нижней полой вены. У остальных больных поражение малого круга кровообращения обусловливают тромбозы притоков верхней полой вены и правых отделов сердца.

Эмболами, как правило, становятся флотирующие (не связанные со стенкой сосуда) тромбы. Оторвавшийся тромб, который фрагментируется в магистральных венах (бедренная, подвздошная, нижняя полая вены), с током крови попадает в сосудистое русло легких, вызывая его полную (крайне редко) или частичную блокаду.

Различают ТЭЛА массивную (когда поражается половина и более площади артериального русла легких), субмассивную (блокируется менее половины площади русла легких) и эмболию мелких (сегментарных) ветвей легочной артерии.

Диагностика. Клиническая картина ТЭЛА многогранна. Ее особенности и выраженность определяются: объемом обструкции артериального русла легких, исходным преэмболическим состоянием легочно-сердечной системы, развитием инфаркт-пневмонии.

Наиболее типичным и частым симптомом заболевания считается внезапно появившаяся, ничем не объяснимая, одышка. Ее отмечают примерно 80 % больных субмассивной и 85—90 % больных массивной ТЭЛА. Нередко — это единственный симптом болезни. Хотя строгой корреляции между объемом обструкции малого круга кровообращения и степенью одышки не установлено, она все же тяжелее у больных со значительным нарушением перфузии легких. Ее усугубляют сопутствующие острые и хронические болезни легких и сердца.

Отличительная черта одышки при Дело в том, что больной не стремится занять полусидячее положение, а предпочитает лежать. Для пациентов с инфарктом миокарда, пневмонией, бронхиальной астмой такое положение в кровати непереносимо.

Боль в грудной клетке отмечают приблизительно 75— 80 % пациентов. При этом боли плеврального типа (колющие в боку) характерны для субмассивной эмболии и поражения мелких ветвей легочной артерии. Они появляются на вдохе, усиливаются во время кашля, нередко сочетаются с кровохарканьем. Наиболее часто их отмечают молодые, ранее здоровые люди.

Загрудинная боль присуща массивной ТЭЛА. Она локализуется в средней и верхней трети грудины либо в области сердца. Напоминает боль при инфаркте миокарда, но, в отличие от последней, не иррадиирует в руку.

У больных с инфаркт-пневмонией, локализующейся в нижних долях легкого, а также с тяжелой легочной гипертензией, которая проявляется правожелудочковой недостаточностью и гепатомегалией, боли могут локализоваться в нижних отделах грудной клетки и правом подреберье. Клиническая картина ТЭЛА в таких ситуациях напоминает проявления острого холецистита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, инфаркта миокарда.

Чувство страха испытывают 50—60 % больных. Этот симптом характерен для массивной эмболии и свидетельствует о нарушении психического статуса пациента. Вероятность его выявления зависит от общительности больного.

Кашель беспокоит примерно половину больных и появляется обычно лишь при развитии инфаркта легкого. Вначале кашель сухой, слабовыраженный, затем начинает откашливаться мокрота с примесью крови. Для острой стадии ТЭЛА этот симптом нетипичен, если только поражению крупных ветвей не предшествовала латентно протекавшая микроэмболия.

Кровохарканье отмечают не более трети больных. Его появление свидетельствует о развитии инфаркт-пневмонии. Время возникновения этого симптома соответствует времени развития некроза ткани легкого — 2—5-е сутки с момента поражения системы легочной циркуляции. В отличие от стеноза митрального клапана, при котором вольной откашливает преимущественно чистую кровь, и Как правило после физической нагрузки, у больного с

ТЭЛА отделяется слизистая либо слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови. Причем фактор физической нагрузки значения не имеет.

Кровохарканье при ТЭЛА не представляет угрозы для жизни больного — оно никогда не сменяется кровотечением.

Обморок (коллапс) — относительно редкий симптом эмболии (встречается у 10—15 % больных). Он чаще рефлекторного типа, реже в его основе лежат изменения центральной гемодинамики, вызванные прохождением эмбола через камеры сердца.

Из объективных признаков ТЭЛА наиболее частый — тахипноэ. Он регистрируется примерно у 85—95 % больных с клинически значимым поражением артериального русла легких. У пациентов с массивной ТЭЛА число дыхательных движений грудной клетки достигает 30—50 в минуту, у больных с субмассивной эмболией частота дыхания реже.

Тахикардия (пульс более 90 в минуту) выявляется у 40—50 % больных. Прямой зависимости между числом сердечных сокращений и распространенностью легочной обструкции не установлено. Но, как и тахипноэ, этот признак определяется, как правило, у больных с массивной ТЭЛА.

Повышение температуры тела до 37—38° регистрируется у 40 % больных. Гипертермия объясняется пирогенным действием тромбина (массивный тромбоз в глубоких венах ног) либо развившимся инфарктом легкого.

Симптомы тромбоза глубоких вен (цианоз, гиперемия и отек ноги, болезненность при пальпации вдоль сосудистого пучка и прочие) выявляются у 27—30 % больных. Причем изменения конечности предшествуют ТЭЛА («ранняя нога») либо вырисовываются через несколько дней и даже недель после возникновения сердечно-легочной катастрофы («поздняя нога»).

У остальных больных (73—70 %) поражение малого круга кровообращения развивается и протекает на фоне скрытого ТГВНК («немая нога»). В таких случаях источник эмболии остается неидентифицированным.

Холодный, липкий пот появляется примерно у трети больных, как правило, с массивной ТЭЛА.

Цианоз лица и верхней половины туловища, считаю щийся классическим признаком эмболии крупных ветвей легочной артерии (ствола, главных ветвей), выявляется примерно у 25 % больных. Как и все другие проявления эмболии, этот симптом также неспецифичен, поскольку отражает факт острой сердечной декомпенсации, а не причину, ее вызвавшую. Столь же часто этот признак регистрируется и у больных инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью, тампонадой сердца.

Иногда (13 %) обнаруживается противоположный симптом — бледность кожи вследствие периферической вазоконстрикции. Этот симптом характерен также для массивной ТЭЛА.

Системная гипотония (артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.) регистрируется у 10—12 % больных, преимущественно с обструкцией в системе легочных артерий значительного объема. Патогенетический механизм гипотонии — снижение возврата крови в левое сердце и падение фракции выброса его желудочком.

Усиленный сердечный толчок — пальпаторно определяемое дрожание мягких тканей у правого края грудины — свидетельствует (после исключения порока сердца) о дилатации правого желудочка. Обнаруживается относительно редко (у 10 % больных), причем исключительно с массивной эмболией.

Дилатация яремных вен и гепатомегалия — симптомы массивной ТЭЛА, протекающей по типу острого легочного сердца, встречаются у 2—3 % больных.

Из аускультативных признаков поражения легочной артерии выявляются: тахикардия (80 %), акцент второго тона на легочной артерии (53 %), протодиастолический ритм галопа (34 %), пароксизмальная тахикардия, систолический шум во II—III межреберье. В подострую стадию болезни, если развилась инфаркт-пневмония, могут выслушиваться локализованные либо диффузные сухие и влажные хрипы (в 56 % случаев).

ЭКГ-диагностика. Изменения электрической кривой на кардиограмме при ТЭЛА обусловлены перегрузкой правых отделов сердца, вторичной ишемией миокарда и поэтому, как правило, регистрируются лишь при значительных нарушениях перфузии легких (массивной, субмассивной ТЭЛА).

При этом наиболее часто обнаруживаются: синусовая тахикардия (в 83 % случаев), изменение зубца Т и сегмента ST (в 35 %), отклонение электрической оси сердца вправо (в 21 %), блокада правой ножки пучка Гиса (в !8 %), изменения типа S, Q3 Т3 (в 12 %). У 20 % больных Регистрируется один из следующих видов нарушений Ритма сердечной деятельности — мерцательная либо пароксизмальная тахикардия, предсердная экстрасистолия, фибрилляция желудочков.

Классические признаки перегрузки правого предсердия — остроконечные зубцы Р (Р pulmonale) во II, III, ^VF отведениях — регистрируются редко (у 2—5 % больных).

Перечисленные изменения на ЭКГ появляются изолированно или сочетанно, определяются на протяжении нескольких минут, часов либо суток. Если давление в легочной артерии снижается, они претерпевают обратную эволюцию.




Все права защищены. © body-reabilitation.ru 2012