У молодых людей вследствие высокой сократительной способности правого желудочка ЭКГ-признаки ТЭЛА появляются поздно либо кардиограмма вообще остается нормальной. Напротив, у пожилых людей они возникают при обструкции меньшего объема. Однако установить, с чем связаны отклонения на ЭКГ — с хронической коронарной недостаточностью или же с ТЭЛА, — бывает очень трудно.
В отличие от острой коронарной недостаточности для эмболии характерны: однонаправленность отклонений ЭКГ во II, III, AVF и правых грудных отведениях, формирование глубокого, но не патологического зубца Q в III отведении, смещение сегмента ST вниз в I, II, AVL отведениях, вверх — в III, AVF, AVR, V,—V2 отведениях. У больных острым инфарктом миокарда обнаруживаются дискордантные сдвиги, а также положительные, высокие зубцы Т в отведениях V,—V3.
У 25—30 % больных, в том числе у больных с субмассивной эмболией, на ЭКГ изменений не выявляется.
Тактика. Врач не имеет права исключать диагноз ТЭЛА на основании результатов ЭКГ-обследования, если ее вероятность по клиническим симптомам велика.
Больные, у которых подозревается ТЭЛА, независимо от ее формы (массивная либо инфаркт-пневмония) подлежат экстренной госпитализации в стационар. Транспортируют таких больных лежа. В направлении врач должен помимо диагноза записать, какие препараты были введены и в какой дозе. Если из анамнеза выясняются факты, подкрепляющие подозрение в развитии ТЭЛА (например, перенесенные ТГВНК либо ТЭ ЛА, недавние операции, травмы, болезни крови), то их также нужно отметить.
Лечение. Должно быть направлено на поддержание жизненно важных функций организма, а также непосредственно на процесс свертывания крови и сам эмбол в легочной артерии. Его особенности определяются степенью циркуляторных и дыхательных расстройств.
Больным с массивной ТЭЛА все лекарственные препараты вводят внутривенно. С целью купирования болей и снятия рефлекторной бронхо- и вазоконстрикции следует инъецировать раствор промедола (1—2 мл). Если гемодинамика устойчивая, можно — раствор дроперидола (2—3 мл) либо раствор одного из спазмолитиков (галидора, папаверина, баралгина) в общепринятых дозах.
При гипотонии (АД ниже 100 мм рт. ст.) необходимо наладить внутривенное переливание жидкости (лучше полиглюкин, реополиглюкин) в объеме от 400 до 800 мл. Если артериальное давление не поднимается, нужно ввести препараты инотропного действия (дофамин, добута- мин). Эти вещества в небольших дозах (15—17 мкг/кг/ мин) увеличивают сердечный выброс, не оказывая при этом отрицательного влияния на периферическое сопротивление и церебральный кровоток.
Из препаратов специфического действия, как только заподозрена эмболия, необходимо сразу же сделать инъекцию гепарина — антикоагулянта прямого и немедленного действия. В результате его поступления в кровоток прекращается тромбообразование и предотвращается тем самым рост тромба в системе нижней полой вены, а эмбола — в легочной артерии. Препарат следует вводить в вену шприцем в дозе 15—30 тыс. ЕД (из расчета 300—400 ЕД на кг массы тела больного).
Если диагноз массивной эмболии не вызывает сомнений, можно использовать активаторы фибринолиза (урокиназу, стрептазу, целиазу), которые также инъецируются шприцем внутривенно.
Для улучшения газообмена прибегают к инсуфляции кислорода через наркозную маску либо носовой катетер.
В случаях нарушения сердечного ритма вводят: при синусовой тахикардии — раствор панангина (10 мл внутривенно), анаприлин (0,5 мг внутривенно медленно), при пароксизмальиой тахикардии — новокаинамид (100 мг внутривенно в течение 5 минут), при мерцательной аритмии — сердечные гликозиды.
Если констатирована остановка сердечной деятельности (обычно у больных с массивной эмболией), экстренно приступают к реанимационным мероприятиям. Чем моложе пациент, тем активнее и продолжительнее следует проводить закрытый массаж сердца. Он способствует фрагментации и проталкиванию тромба в периферические отделы системы легочной артерии и восстановлению кровообращения.
У больных с субмассивной ТЭЛА или поражением мелких ветвей легочной артерии (нет одышки, тахипноэ и тахикардии, нормальное АД) можно ограничиться подкожным введением спазмолитиков, обезболивающих средств и гепарина внутривенно (5—10 тыс. ЕД).
См. также Острые сердечно-сосудистые нарушения и Синкопальные состояния.
СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Синкопальными состояниями (СС) называют эпизоды внезапной кратковременной потери сознания. Они часто встречаются в практике врача любой специальности.
Причины СС многочисленны и разнообразны. Прежде всего — это поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения ее регуляции, сосудистые поражения мозга, гипогликемия, эпилепсия или истерия.
СС — трудный для диагностики симптом, генез которого необходимо быстро уточнить. Важно тщательно расспросить больного и свидетелей эпизода потери сознания, выяснить возможные провоцирующие факторы, особенности предобморочных реакций, длительность потери сознания, быстроту его утраты и восстановления, самочувствие в межприступном периоде, получить сведения о каких-либо болезнях и о том, принимал ли он лекарственные средства.
Наибольшую угрозу в отношении прогноза представляют эпизоды потери сознания у больных кардиологического профиля. Смертность в течение одного года наблюдения среди этих больных в 3 раза выше, чем среди больных с другими причинами обморочных состояний.
Синкопальные состояния, связанные с поражением сердечно-сосудистой системы
Частой причиной потери сознания больными с патологией сердечно-сосудистой системы являются нарушения сердечного ритма (брадиаритмии и тахиаритмии).