Елизавета Елизавета Яшина-Матвеева

     Я тренер- реабилитолог. Специализируюсь на проблемах опорно – двигательного аппарата и синдрома болей в области спины.Имею высшее образование, закончила РГУФК защитила степень магистра. У меня многолетний опыт в области реабилитации , ЛФК и тренерской работы. Много лет выступала за сборную России, мастер спорта , многократная чемпионка и призер чемпионатов России, спартакиад, универсиад, матчей стран и Европы. Работала в сборной России и со сборными других стран мира , продолжаю обмениваться опытом с ведущими специалистами в области реабилитации.

Записаться на приём: +7 (926) 997-53-38
Подробная информация...



  Массаж » Энциклопедия » Неотложные состояния » Неотложные состояния 67

Неотложные состояния 67

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Острый аппендицит

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки — является одним из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний.

Существует несколько теорий происхождения острого аппендицита: инфекционная, механическая, химическая и нейрорефлекторная.

Согласно инфекционной теории Ашоффа, главную роль в возникновении аппендицита играет энтерогенная инфекция, которая постоянно имеется в отростке, при наличии дефектов слизистой оболочки она приобретает патогенные свойства и вызывает воспалительный процесс в стенке отростка.

Механическая теория объясняет возникновение заболевания попаданием в отросток инородных тел — косточек от фруктов, щетинок от зубной щетки, глистной инвазией, наличием в отростке каловых камней, аномальным его положением, изгибом и стриктурой, которые вызывают задержку в нем секрета слизистой и развитие воспалительного процесса.

Химическая теория происхождения острого аппендицита связывается с действием пищеварительных ферментов, которые в обилии попадают в отросток при переходе пищи из тонкого кишечника в толстый, а также с действием бактериальных токсинов, выделяемых бактериями толстого кишечника.

Согласно нейрорефлекторной теории, острый аппендицит возникает при функциональных расстройствах в области баугиниевой заслонки.

Следовательно, причины болезни до сих пор изучены далеко не полностью. Большинство исследователей считают причиной острого аппендицита инфекцию. Под влиянием различных причин, которые могут воздействовать на организм, обычная кишечная микрофлора получает благоприятные условия для развития и становится патогенной.

Таким образом, острый аппендицит следует рассматривать как воспалительное заболевание неспецифического характера.

Обычно наряду с морфологическими изменениями в ервеобразном отростке выявляются изменения и в Рюшной полости. В воспалительный процесс вовлекаются подлежащие к отростку органы — сальник, толстая и тонкая кишки, париетальная брюшина. Уже в первые часы болезни в результате раздражения брюшины возникает серозный экссудат, выпадает фибрин, который образует спайки вокруг отростка, и таким образом происходит ограничение воспалительного очага от остальной брюшной полости. Нередко при остром аппендиците могут иметь место все виды воспалительного процесса — от серозного до гнойного выпота и от ограниченного местного до разлитого гнойного перитонита. При ограничении воспалительного процесса спайками, сальником или другими органами образуется инфильтрат, в центре которого находится деструктивно- измененный червеобразный отросток, иногда с перфорацией его стенки.

Диагностика. Основным симптомом острого аппендицита, который отмечается раньше всех и который заставляет больного обратиться к врачу, является боль в животе. Она начинается сразу, среди полного здоровья, в любом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. В начале болезни боль не имеет четкой локализации. Чаще всего возникает в подложечной области или принимает блуждающий характер по всему животу. Обычно она тупая, ноющая, постоянная. Постепенно усиливается и перемещается в правую подвздошную область, никуда не иррадиирует (симптом Кохера). Спустя 3—4 часа от начала болезни больные могут достаточно точно указать зону локализации болей. При атипичном расположении червеобразного отростка, например при ретроцекальном, боль локализуется в правой поясничной области. При медиальном положении отростка боли могут быть в области пупка или левой подвздошной области. Схваткообразный характер боли не исключает диагноза острого аппендицита. Следует особо отметить, что нет параллелизма между интенсивностью болей и тяжестью морфологических изменений в червеобразном отростке. Боль при остром аппендиците носит, как правило, умеренный характер и не достигает такой силы, как У больных с прободением язвы желудка, при остром панкреатите или при острой кишечной непроходимости. Приступ болей при воспалении червеобразного отростка может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток.

Рвота, обычно однократная, возникает в самом начале заболевания. При развитии перитонита она становится многократной.

Стул чаще всего нормальный, но может быть его задержка, вследствие вовлечения в воспалительный процесс брюшины и развития пареза кишечника.

Температура в начале приступа острого аппендицита до 37,2—37,5 °С и лишь при его прогрессировании поднимается до 38 °С и выше.

Значение анамнеза в диагностике острого аппендицита чрезвычайно велико, и его недооценка нередко приводит к диагностическим ошибкам. Диагностические трудности могут возникнуть при обследовании больного, когда расспрос больного врач проводит одновременно с пальпацией живота, а также при недостаточном знании особенностей клинической картины заболевания. Осмотр больных с острым аппендицитом, как правило, не позволяет выявить каких-либо характерных признаков и симптомов болезни. Больные чаще всего спокойно лежат в постели, не мечутся, не ищут удобного положения.

Наиболее характерные признаки острого аппендицита определяются при пальпации живота: местная болезненность и напряжение мышц живота, чаще в правой подвздошной области, то есть в месте локализации червеобразного отростка. Напряжение мышц в правой подвздошной области является довольно постоянным симптомом острого аппендицита при типичном его расположении.

Очень важным в диагностике острого аппендицита является симптом Щеткина—Блюмберга — постепенное и медленное надавливание пальцами кисти на стенку живота, а затем быстрое их отнятие, что вызывает появление резкой боли в животе. В начале заболевания этот симптом отмечается в правой подвздошной области, а при появлении выпота в брюшной полости и развитии перитонита определяется по всему животу.

Симптом Ровзинга — появление боли в правой подвздошной области при легких толчкообразных движениях кисти в левой подвздошной.

Симптом Воскресенского — появление резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края с правой стороны вниз.

Симптом Ситковского — усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок, что связывают с натяжением брыжейки червеобразного отростка и воспаленной брюшиной в области слепой кишки.

Начало заболевания при ретроцекальном расположении червеобразного отростка часто типично, но оно может быть похожим на правостороннюю почечную колику. Наиболее ценными диагностическими признаками этой Формы острого аппендицита являются: смещение зоны локальной болезненности в боковые отделы живота или в поясничную область справа, появление мышечного напряжения в этих областях и положительный симптом Образцова (врач прижимает слепую кишку к задней стенке живота и просит больного при этом поднять прямую правую ногу, что вызывает появление или усиление боли в животе).

При тазовом расположении червеобразного отростка воспалительный процесс ограничен костями таза и подлежащими внутренними органами. Особенно трудна диагностика острого аппендицита при тазовом его расположении у женщин. Выявлению острого аппендицита в этих случаях способствует симптом Коупа (болезненность в глубине таза справа, возникающаяся при ротации бедра наружу в положении больной на спине при согнутой в коленном суставе конечности). При непосредственной близости воспаленного червеобразного отростка к придаткам матки может быть положительным симптом Промптова (болезненность при движениях шейки матки при отодвигании ее кпереди во время пальцевого исследования прямой кишки). В случаях сомнения в диагнозе между острым аппендицитом и воспалительным процессом придатков матки врачи догоспитального этапа должны доставлять больных в хирургический стационар с диагнозом «острый аппендицит».

Аппендицит у детей отличается некоторыми особенностями течения. Это объясняется тем, что у детей сопротивляемость инфекции и пластические свойства брюшины выражены слабее, чем у взрослых. Кроме того, у детей сальник недостаточно развит и не принимает участия в ограничении воспалительного очага, а поэтому деструктивные формы острого аппендицита у детей чаще, чем у взрослых, осложняются разлитым перитонитом.

Острый аппендицит у детей часто "протекает очень бурно, со рвотой, ознобом, повышением температуры до 39 °С и выше. Дети не всегда могут точно определить и указать локализацию болей и на всякое прикосновение реагируют плачем. При собирании анамнеза у детей приходится довольствоваться рассказом родителей, при этом часто имеют место указания на дачу слабительного, клизмы и другие мероприятия, которые осложняют течение болезни и затрудняют диагноз. Затрудняет диагностику острого аппендицита жидкий стул или понос, который нередко сопровождает аппендицит у детей. В основном приходится в постановке диагноза руководствоваться большей болезненностью и напряжением мышц справа, чем слева.

Острый аппендицит у детей необходимо дифференцировать от пневмонии, илеоцекальной инвагинации. Легочные заболевания исключают на основании данных перкуссии и аускультации. При инвагинации кишки наблюдаются кровянистые испражнения и пальпируется колбасовидное образование в брюшной полости.

Острый аппендицит у людей старше 60 лет колеблется от 1,1 до 8,9 % всех случаев заболевания червеобразного отростка. Пониженная реактивность организма у них, склероз сосудов червеобразного отростка и атрофия его фолликулярного аппарата обусловливают некоторые особенности течения заболевания. Симптомы острого аппендицита у них выражены слабее, чем у молодых. Боль в животе нерезкая, температура тела не повышена, напряжения мышц нет, или оно слабое. Только боль и болезненность при пальпации справа более значительные, чем слева, указывают на локализацию воспалительного процесса.

Острый аппендицит у беременных. Половина заболевших беременных поступает в хирургическое отделение позже суток от начала болезни. Больные, как правило, связывают боли в животе с беременностью и не обращаются своевременно за врачебной помощью. Диагноз острого аппендицита у беременных, особенно во втором ее периоде, труден и сложен. Спустя 4 месяца, по мере прогрессирования беременности, увеличивающаяся матка постепенно смещает, оттесняет и прикрывает слепую кишку с червеобразным отростком. В связи с этим изменяются локализация болей и симптоматика заболевания. Боль и болезненность при пальпации смещаются кверху и располагаются справа от увеличенной матки или кзади от нее. Мышечное напряжение определяется с трудом. Чтобы выявить его, необходимо положить больную на левый бок, в таком положении матка смещается влево и напряжение мышц в правой половине живота становится отчетливее. Симптом Щет- кина—Блюмберга, являющийся основным признаком воспаления брюшины, может отсутствовать у беременных.

Дифференциальная диагностика. При постановке диагноза необходимо учитывать, что единственным постоянным симптомом острого аппендицита является боль, а остальные симптомы встречаются в различных сочетаниях и ни один из них не бывает постоянным и обязательным. Поэтому в диагностике острого аппендицита приходится руководствоваться не отдельными симптомами, а Данными анамнеза и всей клинической картиной болезни.

Острый гастрит и пищевые токсикоинфекции отличается упорной рвотой, преобладанием болей в подложечной области, отсутствием болезненности и напряжения мышц в подвздошной области.

При развитии правосторонней почечной колики в клинической картине на первый план выступают боль (схваткообразная, очень интенсивная, иррадиирующая в поясницу, паховую область, бедро, наружные половые органы), симптом Пастернацкого, учащенное и болезненное мочеиспускание.

Для нарушения трубной беременности характерны: задержка месячных, внезапное начало болей с иррадиацией в задний проход, головокружение, коллапс. У больных с внематочной беременностью или разрывом яичника появляются признаки внутреннего кровотечения: бледность видимых слизистых оболочек и кожи, частый мягкий пульс, снижение артериального давления. Пальпаторно выявляются локальная болезненность и симптомы раздражения брюшины, но передняя брюшная стенка мягкая. Определяются зоны притупления тимпанического звука, которые смещаются при изменении положения тела больной.

Дифференцировать острый аппендицит от острых заболеваний органов брюшной полости (холецистита, острого панкреатита, прободной гастродуоденальной язвы) трудно, если слепая кишка с червеобразным отростком высоко расположены в брюшной полости или развился перитонит. Важную информацию об источнике перитонита можно получить из анамнеза (особенности болей в правом подреберье: внезапные и острые боли — у больных с прободной гастродуоденальной язвой, иррадиация болей в лопатку и ключицу — у больного острым холециститом, опоясывающие боли — у больного острым панкреатитом). Путем пальпации и перкуссии можно обнаружить увеличенный желчный пузырь у больного острым обтурационным холециститом, отметить локальное напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральной области или левом подреберье у больного острым панкреатитом, установить доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, исчезновение или уменьшение печеночной тупости у больного прободной гастродуоденальной язвой.

Диагностика аппендикулярного инфильтрата основывается на факте обнаружения в правой подвздошной области ограниченного уплотнения без четких границ спустя 3—4 суток с начала болезни. Напряжения мышц в правой подвздошной области и симптомов раздражения брюшины может и не быть, или они нерезкие. Усиление болей, гектическая температура тела, учащение пульса свидетельствуют об абсцедировании аппендикулярного инфильтрата. Последний начинает пальпироваться поверхностно, и выявляются симптомы раздражения брюшины.

Тактика. Всех больных с установленным диагнозом или у которых подозревается острый аппендицит нужно немедленно направить в хирургический стационар. Этим больным на догоспитальном этапе запрещается вводить наркотики, промывать желудок, назначать клизмы. Дети до 3 лет с болями в животе подлежат осмотру хирурга.

Лечение. Для острого аппендицита установлен единственный метод лечения — операция, которая производится во все сроки от начала заболевания. Результаты оперативного лечения аппендицита тем лучше, чем раньше удаляется воспаленный червеобразный отросток.




Все права защищены. © body-reabilitation.ru 2012