Острый холецистит

Под понятием острого воспаления желчного пузыря объединяют разные по этиопатогенезу болезни. В практическом отношении важно различать болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей: печеночную (желчную) колику, острый холецистит, острый холецистопанкреатит, острый холецистит с механической желтухой.

Печеночная (желчная) колика — синдром нарушения оттока желчи по желчным путям в результате нарушений их функции, блока этих путей конкрементами, воспалительной или рубцовой стриктурой либо опухолью и развития вследствие этого желчной гипертензии. Синдром, как правило, протекает без признаков воспаления.

Диагностика. Боль резкая, острая, как правило, локализуется в правом подреберье, иногда ближе к средней линии живота. Начинаются боли у большинства людей внезапно. Затем боли становятся схваткообразными. Иррадиируют вверх и вправо: в правую половину грудной клетки, правую ключицу и лопатку. Не редкость — иррадиация болей в левую сторону (в левое подреберье, область сердца).

Обычно больные возбуждены, стонут, пытаются найти Удобное положение. Они бледные, кожа покрыта потом. Температура тела чаще всего нормальная, только иногда бывает субфебрильной. Рвота пищей редка, желчью — еще реже. Во время приступа болей живот участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье, но нет мышечного напряжения передней брюшной стенки. Желчный пузырь не Пальпируется. Выявляется френикус-симптом (болезненность при надавливании в области ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Диагноз устанавливается на основании того, что нет признаков воспаления желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также быстрого обратного развития симптомов и клинических проявлений печеночной колики после стихания приступа болей.

Тактика. Лечение следует начинать с введения спазмолитических и обезболивающих средств (0,5—1 мл 1 % раствора атропина, 1—2 мл 2 % раствора папаверина и 1—2 мл 50 % раствора анальгина). Необходимо не менее 20 минут наблюдать за больным после инъекции препаратов. Если приступ печеночной колики не купируется, показана госпитализация больных в хирургический стационар. Госпитализации подлежат также больные с первичной печеночной коликой, чтобы установить причину нарушения оттока желчи и развития желчной гипертензии.

Острый холецистит в зависимости от причин и патогенетических механизмов делят на бескаменный и обтурационный.

Острый бескаменный холецистит. Как правило, возникает при застое желчи и инфекции желчного пузыря. Инфекция попадает в пузырь гематогенным и лимфогенным путями, а также через общий желчный проток из двенадцатиперстной кишки. Приступ холецистита сопровождается гиперемией, отеком, воспалительной инфильтрацией стенки желчного пузыря до субсерозного слоя.

Диагностика. Приступ начинается внезапными болями в правом подреберье. Они обычно постоянные и усиливаются при прогрессировании воспалительного процесса. Боли иррадиируют в правую ключицу, под правую лопатку. Температура тела во время приступа обычно субфебрильная, но в случае прогрессирования воспаления часто повышается до 38 °С и сопровождается ознобом. При пальпации живота выявляются болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, тогда как на остальном протяжении живот мягкий и безболезненный. Обнаруживаются френикус-симптом и симптом Мерфи (больной непроизвольно задерживает глубокий вдох во время надавливания пальцами на область желчного пузыря).

Если воспаление распространяется за пределы серозной оболочки желчного пузыря и в процесс вовлекается париетальная брюшина, возникает разлитая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, определяется симптом Щеткина—Блюмберга. Живот становится умеренно вздутым, отмечается ослабление перистальтических шумов.

Тактика и лечение. Такие же, как и больных острым обтурационным холециститом.

Острый обтурационный холецистит. Это острое воспаление желчного пузыря, которое развивается на фоне нарушения оттока желчи и возникшей желчной гипертензии в результате обструкции пузырного протока.

Диагностика. Симптомы в общем такие же, как признаки острого бескаменного холецистита, но более рельефные. Приступ болей в правом подреберье сильнее. Чаще всего боли схваткообразные и с самого начала болезни нарастают в своей интенсивности. Усиление болей в основном связано с перерастяжением желчного пузыря и раздражением брюшины. Иррадиация болей характерная. Боль сопровождается рвотой, часто желчью. Температура тела стойкая, достигает 38 °С и сопровождается нередко лихорадочным состоянием и тахикардией. Главные симптомы: увеличенный болезненный желчный пузырь, напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье — в комплексе встречаются у 95— 98 % больных, что является достаточным для диагностики данной формы острого холецистита. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга свидетельствует о распространении воспалительного процесса на париетальную брюшину, что определяет тактику и лечение заболевания.

Печеночная (желчная) колика, а также острый холецистит способны вызвать рефлекторную стенокардию, которая называется холецисто-коронарным симптомом, или симптомом Боткина. Под этим симптомом понимают совокупность нарушений функций миокарда (автоматизма, проводимости, возбудимости), возникающих на фоне желчной гипертензии, интоксикации организма и повышенной рефлекторной возбудимости билиарного тракта. Это обусловливает изменение метаболизма в миокарде и различное течение симптома Боткина. Выделяют два варианта течения холецисто-коронарного симптома: болевой (кардиалгия) и безболевой (аритмия сердца, различные изменения ЭКГ).

При болевом варианте кардиалгия — один из основных симптомов. Сердечная боль, как правило, возникает одновременно с печеночной (желчной) коликой или предшествует ей. Чаще всего боль колющая и ангинозоподобная, иррадиирует из правого подреберья вверх по грудине, под левую лопатку, под левую молочную железу. Кардиалгия у больных с печеночной (желчной) коликой острым холециститом не зависит от их возраста и не купируется нитратами.

Больных с безболевым вариантом помимо болей в Животе беспокоят сердцебиение, перебои сердца, обусловленные транзиторной экстрасистолией или тахисистолической формой мерцательной аритмии. Чаще всего у них при развитии острых нарушений функций желчевыводящих путей обнаруживаются единичные и групповые желудочковые экстрасистолы, иногда бигеминия, реже — суправентрикулярная экстрасистолия.

Выделяют три типа изменений ЭКГ у больных острым холециститом и печеночной (желчной) коликой, схожих с нарушениями у больных ишемической болезнью сердца. Первый тип изменений ЭКГ — косое или горизонтальное смещение сегментов S—Т вниз от изоэлектрической линии; при втором типе — отрицательный зубец Г; третий тип — зубец Т уплощается, становится двухфазным. Все три типа изменений ЭКГ выявляются в стандартных и грудных отведениях.

Дифференцируя холецисто-коронарный симптом от ишемической болезни сердца, важно учитывать данные анамнеза и клиническую картину болезни. Появление болей в области сердца или аритмий после употребления копченостей, жирной и грубой пищи, неэффективность принятых нитратов, исчезновение болей в сердце и аритмий после инъекции спазмолитических препаратов или новокаиновой блокады круглой связки печени обычно отмечаются у больных с холецисто-коронарным симптомом. Сочетание сердечных нарушений с печеночной (желчной) коликой или с острым холециститом чаще всего свидетельствует о холецисто-коронарном симптоме.

Острый холецистит нередко приходится дифференцировать от острого аппендицита, острого панкреатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, почечнокаменной болезни. Тогда большое значение имеют данные анамнеза, особенности болей, их локализации и иррадиации, рвота, появление температуры тела.

Трудности дифференцирования острого холецистита и острого аппендицита в основном бывают у больных с так называемым высоко расположенным червеобразным отростком, который касается желчного пузыря. У больных острым аппендицитом напряжение мышц передней стенки живота отмечается преимущественно в правой подвздошной области, у больных острым холециститом — в правом подреберье и боли иррадиируют в правую лопатку и плечо.

Острый холецистит отличается от острого панкреатита локализацией и иррадиацией болей, которые у больных острым панкреатитом определяются в подложечной области, левом подреберье и, как правило, иррадиируют в спину. При остром холецистите температура тела повышается сразу же, тогда как при остром панкреатите она вначале нормальная или немного повышена.

Тактика и лечение. Установив диагноз острого холецистита, не следует пытаться купировать болевой приступ. Больного надо немедленно доставить в хирургический стационар. Только в случае задержки госпитализации и возникших трудностей во время транспортировки больному необходимо положить холод на живот, ввести 1—2 мл 0,1 % раствора атропина подкожно и 1—2 мл 50 % раствора анальгина внутримышечно, если у него нет перитонеальных симптомов. С целью уменьшения интоксикации организма показано внутривенное переливание 500 мл 5 % раствора глюкозы с инсулином и витаминами.

Абсолютно показано экстренное оперативное вмешательство больным перитонитом, осложнившим холецистит.

Острый холецистопанкреатит. Проявляется симптомами острого холецистита, к которым присоединяются симптомы острого панкреатита. Морфологически, как правило, определяются признаки острого катарального или хронического холецистита и острого отека поджелудочной железы. В этой болезни холецистит имеет не столько клиническое, сколько патогенетическое значение.

Диагностика. Приступ болей возникает, как правило, внезапно. Интенсивность болей прогрессивно нарастает. Резкие и сильные боли локализуются преимущественно в эпигастральной области и правом подреберье. У каждого 3-го больного они опоясывающие. Боли сопровождаются многократной рвотой. Состояние больных обычно остается удовлетворительным или, реже, средней тяжести. Пальпаторно определяется локальная болезненность и некоторая резистентность мышц передней брюшной стенки в верхней части живота. Выявляются симптомы Воскресенского (исчезновение пульсации брюшного отдела аорты в надчревной области), Мейо — Робсона (болезненность в позвоночно-реберном углу слева) и Мерфи (непроизвольная задержка вдоха при давлении на правое подреберье), перистальтические шумы ослаблены.

Распространение воспалительного процесса на поджелудочную железу проявляется многократной упорной рвотой, повышением температуры тела, тахикардией и признаками нарушения центральной гемодинамики, сильным напряжением мышц передней брюшной стенки в верхней части живота, резкой болезненностью в точке, соответствующей проекции желчного пузыря (здесь иногда удается обнаружить увеличенный и напряженный пузырь).

Тактика и лечение. Если нет перитонита, на догоспитальном этапе проводятся следующие мероприятия: инъекции спазмолитических препаратов, промывание желудка холодной водой (12 °С), отсасывание через зонд содержимого из желудка, на эпигастральную область кладут пузырь со льдом. При сильных шокогенных болях непосредственно перед транспортировкой можно ввести 1 мл 1 % раствора промедола. Больные острым холецисто- панкреатитом подлежат госпитализации в хирургический стационар.

Острый холецистит с механической желтухой. Желтуха, как правило, возникает в результате нарушения оттока желчи по внепеченочным желчным протокам вследствие их блокады через сутки и более после приступа болей в правом подреберье и сопровождается воспалительным синдромом.

Диагностика. Иктеричность склер или желтушное окрашивание видимых слизистых оболочек и кожи различной интенсивности, темное окрашивание мочи и обесцвеченный кал — клинические признаки желтухи. При пальпации живота определяется болезненный край печени, а если нет мышечного напряжения передней брюшной стенки, нередко обнаруживается воспалительный инфильтрат в правом подреберье в точке проекции желчного пузыря.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и результатов обследования больного: факта острого приступа болей в правом подреберье и выявления воспалительного синдрома (субфебрильная температура тела, лихорадочное состояние, тахикардия, лейкоцитоз), напряжения мышц в правом подреберье, более или менее заметной желтухи через сутки и более от начала приступа болей.

Тактика. Появление желтухи на фоне признаков острого холецистита свидетельствует об осложненном его течении. Больным острым холециститом с желтухой показана экстренная госпитализация в хирургический стационар.

Лечение. Такое же, как и больным острым обтурационным холециститом.